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Tecniche invasive per la valutazione dell’ischemia miocardica: FFR e iFR.

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[dropcap color=”#000000″ style=”style-1″ background=”#ffffff” ] E[/dropcap]’ ben noto che, negli ultimi decenni, la coronarografia rappresenta il gold standard tra gli esami diagnostici per lo studio delle arterie coronariche, deputate all’importante compito di nutrire il cuore di sangue ossigenato.
L’angiografia coronarica è un esame di tipo invasivo, eseguita presso un laboratorio di emodinamica da un cardiologo interventista, in condizioni di sterilità e mediante un’apparecchiatura radiologica dotata di una sorgente di raggi x e di uno schermo fluorescente per lo studio dinamico del cuore.
L’esame viene eseguito in anestesia locale mediante l’introduzione di un catetere in arteria radiale o femorale, fino al suo posizionamento in prossimità della valvola aortica, dove nascono le principali arterie coronarie. Successivamente, attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto iodato, si acquisiscono immagini radiologiche per il per corretto studio diagnostico dell’albero coronarico.
La visualizzazione di eventuale stenosi (restringimento di un vaso), di una o più arterie coronariche, vengono espresse in percentuale di ostruzioni rispetto al diametro stesso del vaso e vengono indicate intermedie se risultano tra il 40% e il 70% o di grado severo se superiori al 70%.
Dinanzi ad una o più arterie coronariche stenotiche di grado severo, il cardiologo interventista potrà proporre di effettuare un intervento di angioplastica coronarica (PTCA- percutaneous transluminal coronary angioplasty).
La tecnica consiste nel dilatare un ramo coronarico stenotico mediante il gonfiaggio di un palloncino in corrispondenza dell’ostruzione, con successivo posizionamento di uno Stent (piccola protesi metallica) che, fissato nel lume dell’arteria, si comporterà da impalcatura delle pareti del vaso, consentendo in questo modo di mantenere stazionaria la dilatazione ottenuta dal palloncino e riducendo il rischio di restringimenti.
All’evidenziarsi di stenosi coronariche intermedie ed in mancanza di dati funzionali derivanti da test in grado di valutare la presenza o meno di ischemia miocardica, quali (test da sforzo, scintigrafia miocardica, ecocardiogramma da stress), l’operatore può avvalersi di importanti tecniche di misurazioni invasive per la valutazione della criticità emodinamica: istantaneous wave free ratio (iFR) e fractional flow reserve (FFR) (Define flair e swedeheart, NEJM 2017).

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Per entrambe le tecniche viene utilizzata una guida coronarica dedicata (pressure wire) dal diametro di 0.014 mm, ove è presente un sensore di pressione. La FFR valuta il rapporto tra la pressione distale alla stenosi coronarica (Pd) e la pressione prossimale alla stessa (Pa) durante massima iperemia. Dopo il posizionamento della guida di pressione distalmente alla stenosi e la somministrazione di nitrati per ridurre il vasospasmo, si inietta un farmaco vasodilatatore (adenosina, papaverina etc) che induce iperemia. Se Pd/Pa durante iperemia è inferiore o uguale a 0.80, la stenosi è definita emodinamicamente significativa e si provvederà alla PTCA.

Mediante questa guida è possibile misurare la pressione diastolica intracoronarica, durante l’intervallo diastolico, sulla porzione prossimale e distale della stenosi.

Esempi: In alto FFR positiva, In basso FFR negativa.

La tecnica iFR, invece, valuta il Pd/Pa in una determinata fase della diastole (25% dopo l’inizio della diastole e 5 msec prima della fine) in cui le resistenze coronariche sono spontaneamente ridotte. Per tale motivo, non è necessaria la somministrazione di farmaci vasodilatatori ed è indicata come primo approccio o in pazienti che hanno controindicazioni alla somministrazione di adenosina. In caso di iFR inferiore o uguale a 0.90, le stenosi risultano funzionalmente significative e quindi trattate con angioplastica coronarica.

Esempi: In alto IFR positiva, in basso IFR negativa.

Tali metodiche rappresentano validi strumenti per le valutazioni diagnostiche in molteplici situazioni di dubbia significatività funzionale. Risultano essere tecnicamente semplici, di rapida esecuzione e superiori alla angiografia coronarica nel predire l’outcome dei pazienti con coronaropatia stabile (Ciccarelli et al Circulation 2018) motivazioni importanti per la loro implementazione nella routine di ogni laboratorio di emodinamica.

1 Attilio Felice, 1 Mariano Marra, 1 Diego Cafieri, 1 Giovanni Ciccarelli 2
1 Tecnici Sanitari di Radiologia Medica.
2 Cardiologia “Luigi Vanvitelli”, Azienda dei Colli, Ospedale Monaldi, Napoli Cardiologia Interventistica.

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