Napoli torna dopo anni capitale della Cardiologia d’urgenza: si è conclusa il 14 maggio scorso nell’Aula Magna di Scienze biotecnologiche della Federico II, il XXIV Congresso nazionale Giec (Gruppo intervento emergenze cardiologiche, un’associazione di studiosi di cardiologia, rianimazione, epidemiologia, sociologia e scienze affini). Appuntamento scientifico che ha visto riuniti 800 esperti del (400 in presenza) per un confronto a tutto campo sulla ripartenza delle cure delle malattie cardiovascolari e nella lotta alla morte improvvisa cardiaca.
Responsabile scientifico delle assise Maurizio Santomauro, Dirigente medico cardiologo Università Federico II Napoli, presidente nazionale Giec, presso il Dipartimento di emergenze cardiovascolari, Medicina clinica e dell’invecchiamento dell’Ateneo Federico II.
Fattori di rischio
La riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare per i giovani dopo la pandemia, la rete per l’infarto in Italia, l’abuso di caffeina e degli energy drink e i correlati rischi per il cuore dei giovani sportivi e infine l’importanza di formare all’uso del defibrillatore gli agenti di polizia che usano il Taser, la pistola elettrica: questi i principali temi della tre giorni. In programma c’è stata anche una sessione con gli studenti delle superiori sui fattori di rischio cardio-vascolare. L’appuntamento scientifico è stata l’occasione per premiare sanitari e volontari che si sono particolarmente distinti in questi due anni di pandemia con interventi di primo soccorso nell’ambito delle emergenze cardiologiche e non. «Il rischio cardiaco dell’abuso di caffeina che viene amplificato con un uso incongruo degli energy drink da parte dei giovani, soprattutto in ambito sportivo – dice Santomauro – è documentato. Al superamento dei valori soglia di caffeina possono scattare gravi aritmie aggravate dallo sforzo fisico.
Ogni lattina contiene 80 mg di caffeina e la soglia di tolleranza in un ragazzo dai 16 anni in su si raggiunge già con due lattine e un paio di caffè al mattino”.
Fari puntati anche sul Taser che dal 14 marzo scorso è in uso obbligatorio alle forze dell’ordine in Italia. “L’uso è collaudato in migliaia di paesi al mondo – conclude Santomauro – ma serve un’accurata formazione. L’uso è vietato su bambini, anziani e donne in gravidanza ma anche nei giovani va fatta attenzione evitando di colpire il volto e l’area del cuore. Le forze di polizia dovrebbero essere formate all’impiego del defibrillatore come avviene in altri paesi”. A Napoli i totem sono stati promessi dal sindaco Gaetano Manfredi ma ancora nessuno li ha visti.
LA PANDEMIA E IL CUORE
Gli infarti e i casi di morte improvvisa cardiaca sono triplicati negli ultimi anni e la pandemia Covid ha le sue responsabilità. Molti casi riguardano anche ragazzi giovani tra i 16 e i 28 anni. È per questo necessario rimettere in piedi i progressi fatti dalla medicina d’urgenza negli ultimi 20 anni, cancellati dal prolungato stato di emergenza sanitaria. A lanciare l’allarme da Napoli gli esperti intervenuti al XXIV Congresso nazionale del Giec, il Gruppo Intervento emergenze vascolari, dedicata all’informazione dei giovani sulla prevenzione delle aritmie cardiache e a cui hanno preso parte gli studenti di alcune scuole del territorio.
Presidente nazionale del congresso come detto Maurizio Santomauro, del Dipartimento di emergenze cardiovascolari dell’Azienda ospedaliera dell’Università Federico II: «I temi affrontati nel primo giorno del nostro convegno sono stati proprio rivolti ai ragazzi. Fondamentale la prevenzione cardiovascolare. Ci è sembrato indispensabile offrire agli studenti informazioni, scientificamente controllate dalla società di cardiologia d’emergenza, atte a prevenire le aritmie cardiache, che possono essere spesso innescate o da un uso scorretto di sostanze stimolanti il cuore, come ad esempio dosi eccessive di caffeina o addirittura dall’uso illecito di sostanze dannose per il cuore. Il primo passo che vogliamo affrontare con i ragazzi oggi, è quello di cominciare a pensare a curare il cuore già da giovani per conservarlo sano in anni successivi. Dopo la pandemia – ha proseguito durante il suo intervento Santomauro – questo è diventato perentorio, perché il numero di infarti con il Covid è aumentato. Il Covid ha fatto saltare 20 anni di prevenzione cardiovascolare in Italia, dobbiamo ritornare agli stessi livelli del 2019, sia riducendo i casi di infarto che di morte improvvisa. I casi sono triplicati. È un dato allarmante, se consideriamo che molte delle morti improvvise sono avvenute tra ragazzi tra i 16 e i 28 anni. Ciò significa che la prevenzione si è ridotta, soprattutto nello sport. Dobbiamo ritornare nell’ambito della scuola e dello sport, soprattutto amatoriale, per inculcare ai ragazzi l’importanza della prevenzione cardiovascolare e la necessità di controlli periodici. Soprattutto dopo i 35 anni, anche in assenza di sintomi».
I PREMI
Nella prima giornata sono state consegnate targhe premio al console d’Ucraina, Maksim Kovalenko, alla maestra di una scuola elementare di Scampia che ha salvato un alunno colpito da infarto e ad una farmacista napoletana che ha salvato la vita a un passante grazie a una manovra d’emergenza. Tra le autorità intervenute l’assessore alla Salute del Comune di Napoli, Vincenzo Santagada, che ha annunciato la delibera «Napoli città cardioprotetta» che prevede l’installazione in alcuni quartieri di 15 totem con defibrillatori. «Nelle città europee le persone capaci di attuare manovre di primo soccorso e utilizzare un defibrillatore – spiega ancora Maurizio Santomauro – sono il 10%.
A Napoli, il 3%. Vogliamo infatti sottolineare l’importanza dell’educazione al primo soccorso con uso del defibrillatore semiautomatico». Al tavolo dei relatori anche la presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia della Federico II, Maria Triassi e il questore di Napoli, Alessandro Giuliano. Tra i temi del congresso l’importanza di formare all’uso dei defibrillatori gli agenti delle forze dell’ordine a cui di recente è stato dato in dotazione la Taser che potrebbe provocare morti cardiache aritmiche involontarie.
LA TASER
Dal 14 marzo di quest’anno la Taser (pistola elettrica) è entrata in uso alle Forze dell’Ordine anche nel nostro paese. Le 4.482 armi ad impulso elettrico saranno impiegate in 14 Città metropolitane e nei capoluoghi di provincia di Caserta, Brindisi, Reggio Emilia e Padova, secondo un programma che si è concluso a fine marzo e che verrà esteso alle restanti aree del territorio nazionale entro questo mese di maggio.
Il Viminale ha diramato un documento dal titolo “Linee guida tecnico-operative sull’avvio della sperimentazione della pistola elettrica denominata Taser modello X2” per iniziare a formare le forze dell’ordine in merito a questo nuovo strumento. Considerata un’arma propria il Taser “Può essere utilizzato esclusivamente nei casi previsti dalla vigente normativa per l’uso delle armi alternativo a quello dell’arma da fuoco, nei casi in cui sia necessario immobilizzare temporaneamente il soggetto”.
Le pistole elettriche Taser sparano due freccette collegate tramite dei fili elettrici che producono una scarica ad alta tensione (in genere 50.000 volt), ma a bassa intensità (6 milliampere), rilasciata in brevissimi impulsi ravvicinati (impulsi di 5 microsecondi a un ritmo di circa 20 impulsi al secondo) per una durata massima di 5 secondi. Per ottenere l’immobilizzazione entrambe le freccette devono colpire il bersaglio e ciò causa una contrazione involontaria dei muscoli. La distanza consigliata per colpire il soggetto da immobilizzare deve mantenersi tra 2 e 4,5 metri.
I RISCHI
Esiste tuttavia un potenziale rischio di decesso da arresto cardiaco correlato all’uso della pistola elettrica Taser che potrebbe involontariamente causare un’aritmia e quindi provocare un decesso non voluto da parte di chi la usa. Dal 2001, data di acquisizione dal Taser nel Nord America, ci sono stati decine di morti conseguenti all’uso della Taser.
Può essere letale soprattutto per quegli individui che già hanno patologie cardiache congenite o acquisite (canalopatie aritmogene tipo Sindrome del Q-T Lungo). Inoltre potrebbe interferire con alcuni dispositivi medici impiantati, tipo il pacemaker o il defibrillatore (ICD). Persone anche senza problemi cardiaci possono perdere la vita se colpiti da questa arma (bambini, anziani sopra i 65 anni e donne in gravidanza(categoria per le quali uso è infatti vietato). Tra le categorie più vulnerabili sono compresi anche coloro che hanno assunto farmaci, in particolare psicofarmaci, alte quantità di alcol e droghe (in particolare cocaina) per cui il rischio può essere esteso anche a soggetti che non fanno parte di queste categorie.
Gli antipsicotici come le fenotiazine piperaziniche e la clotiapina allungano l’intervallo Q-T causando una Sindrome del Q-T lungo iatrogena e predispongono al rischio di arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Inoltre gli stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) esercitano delle influenze sulla ripolarizzazione ventricolare e la loro assunzione assieme ad antipsicotici e antidepressivi potrebbe causare effetti proaritmici (litio o antiepilettici). L’intervallo Q-T del tracciato cardiaco è influenzato anche dal metadone.
Ad oggi non esistono studi scientifici su ampie casistiche. Tuttavia la Taser è già stata oggetto di alcune pubblicazioni scientifiche. Una autorevole pubblicazione nel maggio 2012 sulla rivista Circulation dal titolo “Sudden Cardiac Arrest and Death Associated with Application of Shocks from a TASER Electronic Control Device” del dottor D. Zipes dell’Università di Indianapolis, ha preso in esame i casi di 12 persone immobilizzate dalla pistola Taser che avrebbero subito nelle ore successive degli arresti cardiaci, in alcuni casi rivelatisi fatali. Questi arresti cardiaci documentati sarebbero stati causati da una tachicardia ventricolare o una fibrillazione ventricolare. Nel 2016 il gruppo di ricercatori guidato dal prof Mark W Kroll ha pubblicato sulla rivista Circulation una analisi sui 12 decessi sospetti dal titolo “Taser Electronic Control Devices and Cardiac Arrest: Coincidental or Causal?” affermando che in tutti i casi esaminati l’arresto cardiaco era stato determinato da una coincidenza. Il dibattito scientifico è quindi aperto e soprattutto solo all’inizio.
Allo stato attuale dal punto di vista medico-scientifico si può affermare che prima di autorizzare l’uso della Taser è necessario che gli agenti seguano un corso specifico di addestramento finalizzato a evitare di colpire alcune parti del corpo particolarmente sensibili come il volto e la zona precordiale, sospettare un arresto cardiaco o un arresto respiratorio se il soggetto dopo il colpo non si muove nei minuti successivi. Chiamare il 118/112 dopo ogni intervento con il taser e essere pronti a rianimare il soggetto anche con l’uso di un defibrillatore semiautomatico.
LA PROPOSTA
Munire le pattuglie delle Forze dell’Ordine con il TASER anche con il defibrillatore e addestrare gli agenti ad effettuare le prime manovre di soccorso in caso di arresto cardiaco in attesa della ambulanza sanitaria è la proposta dei cardiologi per minimizzare i rischi.
Abuso di caffeina e degli Energy drink
La caffeina ha un effetto diretto sul cuore di tipo cronotropo e inotropo positivo (stimola la contrazione del cuore e aumenta la frequenza di contrazione. A basse concentrazioni questi effetti sembrano essere dovuti all’aumento del rilascio di catecolamine (adrenalina e noradrenalina), dovuto all’antagonismo dei recettori presinaptici per l’adenosina. A concentrazioni più alte (>10 µM) può aumentare direttamente l’ingresso di calcio nella membrana cellulare mediante l’aumento dell’AMP ciclico, dovuto all’inibizione della fosfodiesterasi.
A concentrazioni molto alte (>100 µM) si ha diminuzione del sequestro di calcio da parte del reticolo sarcoplasmatico. Ad alte dosi la caffeina rilascia la muscolatura liscia vascolare, tranne quella dei vasi cerebrali, di cui provoca contrazione. Ma il consumo abituale di caffè in genere aumenta lievemente le resistenze vascolari periferiche e la pressione arteriosa, probabilmente mediante il rilascio di catecolamine. In passato era utilizzata dagli anestesisti nel corso di interventi chirurgici per aumentare la pressione arteriosa. Il suo effetto era transitorio ed oggi non è più in uso perché non è ritenuta un’opzione sicura. La caffeina e la paraxantina, infatti, essendo antagonisti dei recettori adenosinici, aumentano la resistenza vascolare periferica determinando aumento della pressione arteriosa. Per ogni tazza di caffè (circa 100 mg di caffeina) la pressione sistolica aumenta di 0.8 mmHg, mentre quella diastolica di 0.5 mmHg. In individui particolarmente sensibili il consumo di poche tazzine di caffè può provocare aritmie, ma nella maggior parte degli individui la somministrazione parenterale di alte dosi di caffè provoca tachicardia sinusale ed aumento della gittata cardiaca.
Numerosi studi hanno evidenziato le alterazioni cardiovascolari provocate dagli Energy drink in particolare aritmie sopraventricolari e ventricolari, aumento dell’intervallo Q-Tc, spasmo coronarico, trombosi coronarica, Cardiomiopatia di Takotsubo, infarto miocardico con elevazione del tratto S-T (STEMI), morte improvvisa cardiaca, disfunzione endoteliale (17-25). In un recente report di Levy et al (26), sono stati analizzati 22 case report che assumevano alte dosi di caffeina, di cui 17 sono andati incontro a morte improvvisa aritmica e altri 5 sono stati rianimati e sottoposti ad impianto di defibrillatore. Studi su animali (27) hanno dimostrato effetti proaritmici di alte dosi di caffeina valutate con tecniche invasive. Studi clinici epidemiologici hanno valutato la relazione tra assunzione di caffeina e induzione di aritmie (28-31).
Gli effetti elettrofisiologici della caffeine sono stati riportati da Dobmeyer et al (28) in 7 volontari normali e in 12 pazienti di cui 7 avevano sindrome del prolasso della valvola mitrale prima e dopo assunzione orale di 200 mg o infusione di 200 mg di caffeina citrato. La durata di conduzione dell’atrio destro, del nodo atrio-ventricolare, del sistema di His-Purkinje non cambiava. Comunque il periodo di refrattarietà del nodo Atrio-Ventricolare e del ventricolo destro si riduceva. Due pazienti hanno presentato una tachicardia ventricolare non sostenuta e 2 pazienti di controllo hanno presentato una fibrillazione atriale.
In un altro studio l’assunzione di caffeina (1 mg/kg per 24 h) in pazienti con frequenti extrasistoli ventricolari risultavano aumentate nel 50% rispetto al gruppo di controllo (32). In uno studio randomizzato la dose di caffeine di 300-mg veniva somministrata per 7 giorni durante infarto miocardico acuto provocando un aumento dei livelli di epinefrina e della pressione arteriosa sistolica ma senza indurre aritmie ventricolari (22). Prineas et al (25) in una survey di 7.311 pazienti ha osservato che l’assunzione di 9 tazze di caffè al giorno era associato al rischio di extrasistoli ventricolari.
LEGISLAZIONE
“La regolamentazione internazionale relativa alla commercializzazione degli Energy drinks – avverte Santomauro – mostra delle lacune. La Food And Drug Administration (FDA) prevede un limite massimo per quanto riguarda la concentrazione di caffeina nei soft drinks (regolamentati come alimenti), pari a 0.02% o 71 mg per 355 mL. Inoltre, regolamenta l’utilizzo della caffeina come sostanza psicoattiva nelle preparazioni farmacologiche, ma non esistono regole specifiche per quanto riguarda gli EDs. La quantità di caffeina negli EDs americani è ben superiore al limite dello 0.02% stabilito per i soft drinks e, addirittura, può essere il 150-300% in più rispetto ad una comune cola. Inoltre, negli Stati Uniti le aziende non sono obbligate a riportare la quantità di caffeina sulle confezioni del prodotto, a differenza della normativa europea che invece lo impone. I produttori di EDs non si sono mai ritenuti soggetti al rispetto dei limiti imposti per i soft drinks, né a quelli stabiliti per i farmaci, perché affermano che queste bevande sono soggette alla regolamentazione prevista dal Dietary Supplement Health and Education Act del 1994, che classifica i prodotti derivati da fonti vegetali, come integratori alimentari, piuttosto che come farmaci. La lassità della legislazione americana ha permesso, quindi, che fossero commercializzati EDs ad elevato contenuto di caffeina. Problema ancora più importante è quello relativo agli EDs alcolici. Questi prodotti devono riportare il contenuto di alcol in etichetta, ma il loro confezionamento e l’aspetto risultano identici ai corrispondenti prodotti privi di alcol. Inoltre nei negozi della grande distribuzione sono in genere posizionati in reparti diversi da quello degli alcolici, suggerendo indirettamente al consumatore che questi prodotti non lo siano. Il prezzo di queste bevande alcoliche è contenuto, di poco superiore al prodotto di riferimento analcolico e, comunque, sempre inferiore alla somma di un ED e un super-alcolico acquistati separatamente. In America dopo diciotto morti sospette – conclude Sabntomauro – la Fda nel mese di gennaio 2012 ha manifestato la volontà di affidare a un panel di esperti indipendenti la valutazione dei possibili rischi di queste bevande, i limiti di caffeina da consigliare o imporre e le possibili interazioni. In Canada il contenuto di caffeina per ogni lattina di ED è limitato a 180 mg ed esiste l’obbligo di riportare in etichetta la presenza di sostanze stimolanti, il consumo massimo giornaliero consentito, le avvertenze per quanto riguarda l’ingestione da parte di bambini e donne in stato di gravidanza, i rischi derivanti dal consumo di grandi quantità di EDs e dall’associazione con alcol.
Poiché alcuni decessi sono stati attribuiti a un eccessivo consumo di EDs, alcuni governi hanno creato restrizioni all’importazione ed alla vendita di queste bevande. Paesi come Francia, Turchia, Danimarca, Norvegia, Uruguay e Islanda hanno bandito la vendita degli EDs con elevato contenuto di caffeina e taurina. In Francia la Red Bull è stata vietata in seguito alla morte di un diciottenne, deceduto durante una partita di basket, dopo averne consumato quattro lattine, ma il divieto è ormai stato revocato. In Svezia la vendita è concessa esclusivamente alle farmacie come prodotto medicinale. L’etichetta dovrebbe indicare il seguente avviso: “Questo prodotto non è consentito per le donne in gravidanza o per le donne In allattamento, per i bambini di età inferiore ai 16 anni, persone con allergia alla caffeina, o persone affette da malattie cardiache o atleti durante la pratica sportiva “.
L’Unione Europea regolamenta l’etichettatura degli EDs imponendo che questa riporti chiaramente che tali bevande sono caratterizzate da “un elevato contenuto di caffeina”, in accordo con la Direttiva Europea 2002/67/CE. Gli Stati Membri hanno una legislazione nazionale che recepisce questa Direttiva. La presenza di caffeina deve chiaramente figurare sull’etichetta delle bevande che ne contengono più di 150 mg/L. Questa norma si applica ad alcune bevande analcoliche e alle bevande energetiche, ma non al tè, al caffè, e ai prodotti che ne derivano poiché si suppone che il consumatore sappia che questi prodotti contengono caffeina e che la quantità dipende dal metodo di preparazione.
PROPOSTA NORMATIVA A TUTELA DELLA SANITA’ PUBBLICA
In Italia sulle lattine di EDs è obbligatorio specificare in etichetta avvertenze, quali “tenore elevato di caffeina” e “non raccomandato ai bambini, alle donne incinte o alle persone sensibili alla caffeina”, “ma ciò – aggiunge il nostro esperto – non è assolutamente sufficiente. L’etichetta non deve vantare effetti positivi e deve consigliare di evitare la simultanea esposizione ad alcol e tabacco. Gli integratori alimentari e le bevande energizzanti non sono sottoposti ad alcun controllo per la messa in commercio (Gazzetta Ufficiale n. 101 del 04-05-1998; circolare del 3 aprile 1998, n. 5; Bevande di provenienza comunitaria caratterizzate da elevati tenori di caffeina e di taurina), a differenza di quanto avviene per i farmaci. Possono essere pubblicizzate come bevande energizzanti, per migliorare le prestazioni, aumentare l’attenzione e bruciare le calorie. Queste raccomandazioni ingannevoli esortano soprattutto gli adolescenti al loro utilizzo e non riportano in maniera chiara e inequivocabile il potenziale rischio causato da una assunzione eccessiva”.
Ecco le ragioni di una proposta di legge (così come previsto dall’art 6 D.L. n 184/2003 per il fumo) che dovrebbe sancire l’obbligo di riportare per tutti gli EDs una etichetattura con la dicitura :” L’Energy Drink puo’ provocare gravi danni al cuore” evitalo soprattutto dopo attività sportiva! Inoltre l’etichetta dovrebbe indicare il seguente avviso: “Questo prodotto non è consentito per le donne in gravidanza o per le donne in allattamento, per i bambini di età inferiore ai 16 anni, persone con allergia alla caffeina, o persone affette da malattie cardiache o atleti durante la pratica sportiva”.
