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Protocolli Covid in rianimazione, Servillo (Policlinico Federico II): “Ventilazione cruciale per ridurre la mortalità”

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Ricoveri Covid, protocolli di cura e strategie terapeutiche nei casi ad evoluzione severa e nella gravi polmoniti: nella rianimazione del Policlinico Federico II diretta da Giuseppe Servillo, dal 1 ottobre 2020 al 16 aprile di quest’anno sono stati ricoverati e trattati 223 pazienti con una mortalità del 28 per cento una delle più basse in Campania e in Italia.

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“Il modo in cui viene ventilato un paziente con la polmonite – avverte il docente ordinario di Amestesia a rianimazione – è lo spartiacque tra sopravvivenza e la mortalità. Pronazione, alta pressione positiva di fine espirazione (Peep), bassi volumi e diuresi forzata sono gli strumenti che utilizziamo nella mia unità, in aggiunta alla terapia di base Covid, e che funziona benissimo per superare la fase critica e riportare i pazienti alla progressiva ripresa dei polmoni infiammati dal virus. Ovviamente bisogna fare i conti con i danni, più o meno estesi ed espressi dalla fibrosi, provocati dall’infezione ma devo dire che ora che l’età dei malati si è abbassata con i giovani, soprattutto, abbiamo una positiva e rapida risposta a queste strategie di cura intensive”.

Per meglio spiegare la ventilazione meccanica è una forma di terapia strumentale che, attraverso un ventilatore meccanico, sostiene il paziente con insufficienza respiratoria grave, permettendogli di scambiare ossigeno adeguatamente a livello dei polmoni, tra aria ambientale e sangue, mantenendo tali scambi gassosi in un range di normalità nonostante la riduzione di funzione polmonare, somministrando dunque un’adeguata e controllata quantità di ossigeno ed eliminando l’anidride carbonica prodotta.

La Peep invece (pressione positiva di fine espirazione): è una pressione che il ventilatore applica durante le pause tra la fine dell’espirazione e l’inizio dell’inspirazione successiva, impedendo il ritorno della pressione al livello atmosferico (21 per cento). E’ utilizzata per migliorare l’ossigenazione dei pazienti che non rispondono agli incrementi di pressione da quella atmosferica (a livello del mare è del 21 per cento) e per evitare il collasso degli alveoli.

Per essere più chiari ecco un caso clinico che ha avuto un esito a lieto fine: una paziente in attesa di un bambino giunta al centro gravidanze Covid del Policlinico, 32 anni, alla trentaduesima settimana di gestazione, positiva al Covid-19 da circa 10 giorni. Partorisce in presenza di sintomatologia lieve (tosse e febbre). Dopo un peggioramento repentino della condizione respiratoria viene ricoverata in rianimazione, intubata, ventilata con ossigeno al 100 percento e un danno polmonare di 18 punti su 20. “All’arrivo in rianimazione – racconta Servillo – abbiamo immediatamente applicato un protocollo di ventilazione protettiva, ad alevata pressione di fine espirazione, pronosupinazione, poisizionandola alternativamente, due volte al giorno, in posizione prona e poi supina per consentire di reclutare le parti sane del polmone, e poi a stimolazione forzata della diuresi. La paziente è stata estubata dopo soli sei giorni e poi dimessa in buone condizioni dopo otto giorni.

E’ un protocollo terapeutico Covid-19 affinato presso la nostra rianimazione che sperimentato in “tempi di pace” abbiamo avuto modo di verificare su un grande numero di casi in questa pandemia. Il reclutamento del polmone nei giovani va alla grande soprattutto se queste tecniche sono applicate subito prima che il polmone riceva danni irreparabili. Ferma restando la validità scientifica delle terapie globalmente riconosciute – conclude Servillo – come la somministrazione di cortisone ed eparina, nella nostra rianimazione applichiamo un protocollo che prevede un incremento graduale delle dosi di cortisone a seconda della gravità del paziente, intubazione precoce, col casco se il rapporto tra ossigeno trasmesso e quello rilevato nel sangue arterioso con emogasanalisi è inferiore a 150, ventilazione protettiva con elevati livelli di pressione di fine espirazione nei pazienti intubati a cui aggiungiamo cicli di pronazione una o due volte al giorno. Tutti i pazienti, inoltre, sono sottoposti a terapie diuretiche a dosi elevate per le 72-96 ore di ricovero al fine di ottenere un bilancio di fluidi negativo. Infine il monitoraggio puntuale degli indici di infiammazione e della coagulazione per sepsi. La tracheotomia viene effettuata solo in caso di gravi danni neurologici associati alla compromissione respiratoria.

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