La Sincope Neuromediata Vasovagale: Circa il 3% dei ricoveri causati da questa patologia.

La sincope (dal greco syn Koptein, che significa “tagliare insieme”o più esattamente “ interrompere”)è definita come una transitoria perdita della coscienza a risoluzione spontanea, con incapacità di mantenere il tono posturale (svenimento), dovuta a un transitorio o reversibile ipoafflusso ematico cerebrale. La presincope, o lipotimia, è la condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza. La sincope è un problema comune nelle strutture sanitarie. È infatti la causa del 3-5% delle visite in Pronto Soccorso e dell’1-3% dei ricoveri ospedalieri, ed in 1 caso su 5 non si riesce a diagnosticare la sua causa. La sincope può causare trauma al soggetto che ne viene colpito o ad altri, come ad esempio può accadere quando il soggetto stesso è alla guida. Morbilità maggiori, quali fratture e traumi da incidenti stradali, si verificano nel 6% dei casi, mentre traumi minori come ferite e contusioni, rappresentano il9%della casistica. Non vi sono invece dati sul rischio di traumi verso terzi. La recidiva di sincope è associata a fratture e traumi minori, alla comparsa di ansia e depressione, e ad un generale peggioramento della qualità di vita.

LE CAUSE PRINCIPALI DI SINCOPE SONO:

. Neuromediate (vasovagale, del senso carotideo, situazionale).

. Ortostatiche ( insufficienza del sistema nervoso autonomo, deplezione di volume).

. Cardiache da disturbi del ritmo (disfunzione nodo del seno, malattie sistema di conduzione AV, tachicardie parossistiche sopraventricolari e tachicardia ventricolare, sindrome del QT lungo, malfunzionamento di pace maker).

. Patologia strutturale cardiaca e /o polmonare (valvulopatia, ischemia/infarto acuto, cardiomiopatia ostruttiva, mixoma atriale, dissezione aortica acuta, embolia/ipertensione polmonare).

. Cerebrovasolare (sindrome da furto della succlavia).

La sindrome sincopale riflessa neuromediata è causata dall’innescamento di un riflesso che dà luogo a vasodilatazione e a bradicardia, sebbene il contributo rispettivo di queste due variabili all’ipotensione sistemica e all’ipoperfusione cerebrale possa essere molto variabile.

LE SINDROME SINCOPALI RIFLESSE NEUROMEDIATE (SINCOPI NEUROMEDIATE) COMPRENDONO I SEGUENTI CASI:

 

. Sincope vasovagale (svenimento comune).

. Sincope senocarotidea.

.Sincope situazionale

. Emorragia acuta

. Tosse, starnuto

. Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale)

. Minzione (postminzionale)

. Post-esercizio fisico

. Altre (suonatori di strumenti a fiato, sollevamento pesi, postprandiale)

. Nevralgia glosso-faringea e trigeminale.

L’iter diagnostico della sincope prevede quattro fasi: valutazione cardiologica mediante una corretta raccolta anamnestica sull’insorgenza, la durata dell’episodio e attraverso l’esecuzione di ECG, monitoraggio pressorio, ecocardiogramma ed ECG Holter delle 4 ore; valutazione neurologica attraverso l’esecuzione di EEG, RMN e TC cerebrale; valutazione dei parametri metabolici; valutazione psichiatrica. In base ai risultati di questi esami, viene redatta una scala di rischio in termini di mortalità e morbidità del paziente (scala OESYL).
Numerosi studi osservazionali, nei quali è stata fatta la diagnosi di sincope neuromediata, hanno dimostrato che la mortalità dei pazienti con diagnosi di sincope neuromediata durante il follow-up è vicina allo0%. Nessuno di questi studi ha riportato casi di morte improvvisa. Le sincopi neuromediate vasovagali sono, di solito, associate ad assenza di cardiopatia o neuropatia strutturale in atto, o almeno ad un buon compenso cardio e cerebro-vascolare.
Nei pazienti senza il sospetto di malattia cardiaca o neurologica, il tilt test e nei più anziani il massaggio senocarotideo, hanno un ruolo importante nel percorso diagnostico della valutazione.

IL TILT TEST E’ INDICATO NEI SEGUENTI CASI:

. singolo episodio sincopale ed eziologia indeterminata e ad alto rischio (motivi professionali o possibili traumi da caduta).

. episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia.

. cardiopatici con episodi sincopali di natura non cardiaca.

 

Il test che esamina la capacità di resistenza ortostatica consiste nel legare il paziente ad un apposito lettino inclinabile, in ortostatismo passivo secondo vari protocolli, in genere a 70° per 40 minuti, con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.

Le risposte al test (secondo classificazione VASIS) si ordinano nelle seguenti categorie:

. Tipo 1, mista. La frequenza cardiaca scende al momento della sincope, ma la frequenza ventricolare non scende sotto i 40 bpm oppure scende a meno di 40 bpm per meno di 10 secondi con o senza  asistolia di meno di 3 secondi. La pressione cala prima della diminuzione della frequenza cardiaca.

. Tipo 2 A, cardioinibitoria senza asistolia. La frequenza cardiaca diminuisce fino a una frequenza ventricolare inferiore a 40 bpm per più di 10 secondi, ma non si verifica asistolia maggiore di 3 secondi. La pressione cala prima della diminuzione della frequenza cardiaca.

. Tipo 2 B, cardioinibitoria con asistolia. Si verifica asistolia maggiore di 3 secondi. Il calo pressorio coincide con la diminuzione della frequenza cardiaca o la precede.

. Tipo 3, vasodepressiva. Al momento della sincope, la frequenza cardiaca  non scende più del 10% rispetto al valore massimo raggiunto.

 

Il massaggio del seno carotideo è indicato in pazienti da 40 anni in su, colpiti da sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, EO, ed ECG. Deve essere eseguito in ambiente protetto da personale esperto. L’ esame è controindicato in pazienti ad alto rischio di ictus per patologia carotidea (in caso di dubbio va eseguito il Doppler dei tronchi sovraortici). Il test è considerato positivo se vi è riproduzione dei sintomi durante o immediatamente dopo il massaggio in presenza di asistolia>3 secondi e/o riduzione della PAS> 50mmHg.
Il trattamento delle sincopi neuromediate tipo 2 B o dei pazienti con MSC positivo è rappresentato dall’impianto di un pacemaker bicamerale con funzione rate responsive. In caso di sincope neuromediata di tipo 2 A sono richiesti per la scelta terapeutica la valutazione dell’anamnesi clinica del paziente ( numero di episodi  e possibili conseguenze in termini di qualità di vita) e un approfondimento diagnostico mediante l’esecuzione di uno studio elettrofisiologo endocavitario per verificare la funzionalità del nodo seno-atriale e atrio-ventricolare. In caso di risposta al tilt test VASIS tipo 1 o tipo 3 vengono consigliate manovre antivagali, metodiche di tilt training e monitoraggio cardiologico a 1,3,6,12 mesi.

Dott. Raffaele Rainone Arrhythmology and CardiacElectrophysiology Specialist