In tempi segnati dalla pandemia da Covid-19 le affezioni dell’apparato respiratorio e la diagnosi differenziali sono fondamentali per evitare che all’ingresso in un ospedale sia fatta confusione tra affezioni di diversa origine e cura.
La polmonite da ipersensibilità, anche detta in clinica alveolite allergica estrinseca, è un’infiammazione polmonare che determina una sindrome caratterizzata da tosse, dispnea e astenia ed è provocata dalla sensibilizzazione e dalla successiva ipersensibilità ad agenti ambientali (frequentemente occupazionali, cioè con cui si viene a contatto soprattutto sul posto di lavoro). Esistono forme acute, subacute e croniche: tutte sono caratterizzate da un’infiammazione interstiziale acuta e dallo sviluppo di granulomi e fibrosi in seguito a esposizioni prolungate.
Cause e fattori di rischio
Gli agenti scatenanti della polmonite da ipersensibilità sono virtualmente infiniti, anche se in genere sono circa i 300 gli agenti che più spesso la determinano, quasi tutti appartenenti al gruppo dei prodotti da agricoltura, uccelli e contaminazione delle acque.Gli agenti vengono generalmente classificati a seconda del tipo e della professione. Un esempio classico di polmonite da ipersensibilità è il polmone del contadino, provocato tipicamente dall’inalazione di polvere di fieno contenente actinomiceti termofili. Esiste una sostanziale sovrapposizione tra la polmonite da ipersensibilità e la bronchite cronica degli agricoltori, nei quali la bronchite cronica è di gran lunga più frequente, si verifica indipendentemente del fumo, è legata all’esposizione all’actinomicete termofilo e comporta reperti simili a quelli della polmonite da ipersensibilità ai test diagnostici.
Patogenesi
La polmonite da ipersensibilità sembra rappresentare una reazione di ipersensibilità di tipo IV, nella quale la ripetuta esposizione all’agente in pazienti geneticamente predisposti comporta un’alveolite acuta da parte di cellule neutrofile e mononucleate, seguita dall’infiltrazione dell’interstizio da parte di linfociti e da reazione granulomatosa. Con l’esposizione continua si manifesta una fibrosi con obliterazione bronchiolare.
Sintomi e segni
I sintomi dipendono dal tipo di disturbo, acuto, subacuto o cronico. E’ importante ricordare che soltanto una piccola parte delle persone esposte sviluppa dei sintomi e quasi sempre dopo settimane o addirittura mesi di esposizione e sensibilizzazione.La malattia acuta si verifica nelle persone precedentemente sensibilizzate, con elevati livelli di esposizione all’agente. Si manifesta con febbre, brividi, tosse, senso di costrizione toracica (come avviene nell’asma) e dispnea 4-8 ore dopo l’esposizione all’agente.Possono essere presenti anche anoressia, nausea e vomito. Sintomi e segni di polmonite cronica da ipersensibilità si manifestano con insorgenza di dispnea da sforzo, tosse produttiva, astenia e perdita di peso.
La malattia subacuta si manifesta con tosse, dispnea, astenia e anoressia che si sviluppano nel corso di giorni o settimane.RX al torace, Tac ad alta risoluzione, prove di funzionalità respiratoria, lavaggio broncoalveolare, esame istologico, test allergologici, sierologici sono necessari per una corretta diagnosi. La radiografia al torace non è sensibile né specifica nell’individuare la patologia ed è spesso normale nei pazienti con le forme acute e subacute. La Tac ad alta risoluzione è molto più probabile che mostri alterazioni ed è considerata lo standard nella valutazione delle alterazioni parenchimali nelle polmoniti da ipersensibilità. Il reperto Tac ad alta risoluzione più tipico nei disturbi acuti e subacuti è la presenza di numerosi micronoduli centrolobulari mal delimitati. Occasionalmente, l’aspetto di opacità a vetro smerigliato è l’unico reperto o perlomeno il principale e questo potrebbe rendere difficile la diagnosi differenziale rispetto a una polmonite interstiziale da Covid.
Nella polmonite da ipersensibilità cronica, ci sono i segni della fibrosi polmonare e i noduli centrolobulari possono essere assenti.Gli esami di laboratorio utili per evidenziare altri disturbi comprendono gli esami sierologici e colturali (per la psittacosi e altre polmoniti) e la ricerca degli auto-Ac (per patologie del tessuto connettivo).
Livelli elevati di eosinofili possono suggerire polmonite eosinofila cronica. L’ingrandimento dei linfonodi ilari e paratracheali è più caratteristico di sarcoidosi.
Trattamento
Il trattamento della polmonite da ipersensibilità acuta o subacuta si basa sugli steroidi con terapia scalare fino alla sospensione del farmaco. Questo trattamento allevia i sintomi iniziali ma non sembra modificare la prognosi a lungo termine.
Prognosi
Le alterazioni patologiche della polmonite da ipersensibilità sono completamente reversibili se identificate precocemente e se l’esposizione all’agente viene eliminata. La forma acuta è autolimitante con l’eliminazione dell’agente; i sintomi in genere si alleviano entro poche ore. La malattia cronica ha una prognosi più complicata: la fibrosi è solitamente irreversibile, ma non progredisce se il paziente non è più esposto all’agente.
Prevenzione
La prevenzione di una polmonite da ipersensibilità passa necessariamente dall’evitare gli agenti che la causano.Possono essere efficaci:
- misure per il controllo delle polveri;
- l’uso di filtri o di maschere protettive;
- l’uso di fungicidi per prevenire lo sviluppo di microrganismi antigenici;
- la pulizia accurata dei sistemi di ventilazione umida;
- la rimozione di tappeti umidi e il mantenimento di un’umidità ridotta.
Tutte queste misuri possono comunque non impedire del tutto all’agente di provocare la polmonite da ipersensibilità.
