giovedì, Agosto 11, 2022
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Il TSRM in emodinamica al tempo dell’emergenza sanitaria da COVID-19: analisi del contesto, osservazioni e suggerimenti per lavorare in sicurezza.

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[dropcap color=”#000000″ style=”style-1″ background=”#ffffff” ] L’[/dropcap]evolversi della pandemia da “sindrome respiratoria acuta grave coronavirus2” (SARS-CoV2) ha causato nel contesto nazionale, secondo l’aggiornamento della Sorveglianza Integrata a cura dell’ISS, al 3 aprile 2020, 119.827 casi accertati [1], ci cui 13241 decessi, con diversi focolai epidemici. In tale situazione le autorità civili e sanitarie hanno adottato importanti misure [2] per la prevenzione, il controllo ed il contenimento delle infezioni, su tutto il territorio nazionale, valide per la popolazione e per l’ambito sanitario. Fin dall’inizio dell’emergenza la SARS-CoV2 ha mostrato il suo complesso decorso, caratteristico ed insidioso sotto diversi aspetti, come la sintomatologia, la diagnostica, la terapia e l’esito clinico-sanitario da cui, come noto, sono scaturite numerose esigenze, strutturali, tecnologiche, gestionali, organizzative e formative, per fronteggiare efficacemente l’emergenza.

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Gli studi epidemiologici evidenziano che, quali il 10% dei casi segnalati, è rappresentato da un operatore sanitario, confermando la forte vulnerabilità di questa categoria, maggiormente esposta, per le pratiche di diagnosi e cura, al rischio infettivo e al contatto con soggetti potenzialmente infetti.

Da tale presupposto, in ambito sanitario ed ospedaliero, l’attenzione non è volta esclusivamente alle prestazioni di diagnosi e cura per i pazienti affetti da Covid-19, ma necessariamente, anche al contenimento della trasmissione nosocomiale dell’infezione, preservando gli altri pazienti, l’ambiente ma, anche e soprattutto, gli operatori sanitari: uno dei principali valori su cui si fonda la strategia di risposta, per ridurre e combattere l’attuale pandemia.

Questo lavoro, vuole rappresentare una raccolta sistemica delle indicazioni delle autorità e fornire ulteriori chiarimenti e/o suggerimenti utili al lavoro dei Tecnici sanitari di radiologia medica impegnati nei laboratori di emodinamica, al fine di migliorare, ottimizzare o razionalizzare, secondo la propria organizzazione (tecnologica, strutturale e di personale), le proprie modalità operative.

Aspetti generali

L’infezione da COVID-19 rientra tra le malattie che richiedono precauzioni cosiddette di piena o completa barriera (full barrier), nei confronti di tutti i pazienti diagnosticati o sospetti, per la capacità di diffusione per droplet e per contatto, anche se non sono escluse altre vie di trasmissione (aerea, orofecale, attraverso l’urina). Nel corso di questi mesi ciascuna struttura ospedaliera e reparto, di qualsiasi livello, ha dovuto adeguare la sua organizzazione (gestionale e strutturale) ed il suo personale (anche sotto l’aspetto delle competenze ed esperienze), in previsione, dell’eventuale presentazione di casi di covid-19, rafforzando i programmi e i principi fondamentali di prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA), contemplando [3][4][5]:

 

  1. la predisposizione della struttura/reparto (anche attraverso COVID-HOSPITAL dedicati, convertendo strutture già in essere o allestendo anche ospedali da campo, come nell’esperienza cinese di Wuhan [6], di Milano, nella Fiera [7], o di Napoli davanti l’Ospedale del Mare[8]) alla gestione di eventuali casi di covid-19, sospetti o probabili/confermati [9], differenziando i contesti organizzativi in cui sono concentrati pazienti con infezione COVID-19, soprattutto quando i pazienti devono essere sottoposti a manovre in grado di generare aerosol da occasioni, in cui sulla base di una attenta valutazione del rischio (caratteristiche individuali dell’operatore, caratteristiche strutturali degli ambienti), si ritenga necessario adottare in via precauzionale, una protezione adeguata;
  2. la formazione del personale per la promozione di comportamenti corretti e l’adozione di precauzioni standard o specifiche e procedure di lavoro in isolamento, considerando la valutazione del rischio e le modalità di trasmissione;
  3. l’approvvigionamento, la gestione ed il razionale utilizzo, in quantità e qualità, dei dispositivi di protezione individuale e di quanto necessario per la prevenzione e il controllo della trasmissione del virus, tenendo conto della loro disponibilità;
  4. la riorganizzazione delle attività ospedaliere di ricovero diurno ed ordinario e ambulatoriali da considerarsi clinicamente differibili e non urgenti (attraverso la rimodulazione e/o sospensione), in base alla valutazione del rapporto rischio-beneficio [10], con l’obiettivo di:
    1. limitare i flussi di pazienti che, altrimenti potrebbero infettarsi,
    2. garantire la disponibilità di ulteriori posti letto (nelle degenze mediche e chirurgiche e nelle terapie intensive), per il potenziale incremento delle necessità di ricovero collegate all’epidemia;
    3. rendere disponibili più operatori sanitari [11], utili per le attività di contrasto al contagio.

Resta comunque la possibilità di effettuare solo i ricoveri programmati (soprattutto per pazienti oncologici) e per quelli provenienti dal Pronto Soccorso, che siano considerati indifferibili [12].

L’attività tipica e riservata del TSRM

Nell’ambito interventistico, il ruolo del Tecnico sanitario di radiologia medica, è molto vario e di conseguenza egli si trova a collaborare nell’equipe sanitaria, nell’esecuzione di procedure in molti casi salvavita, accurate e sicure, avendo la responsabilità d’uso di sofisticate attrezzature. La sua attività tipica e riservata è desunta, come noto, dal riferimento a più norme [13] che si integrano le une con le altre, tra cui emerge come, tale operatore sanitario, sia abilitato a svolgere, in via autonoma o in collaborazione con altre figure sanitarie, su prescrizione medica, tutti gli interventi che richiedono l’uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti, assumendo nel processo tecnico (a carattere diagnostico, assistenziale e/o terapeutico) direttamente connesso all’utilizzo delle fonti di radiazioni ionizzanti, la responsabilità degli atti di competenza e, in particolare, controllando il corretto funzionamento delle apparecchiature a lui affidate ed eliminando inconvenienti di modesta entità[14]. Rappresenta la figura strategica per la gestione dei sistemi di monitoraggio e di ottimizzazione della dose [15]e della protezionistica fisica e dosimetrica, in quanto preposto alla radioprotezione, figura che, in questo grado di responsabilità, non può essere sostituita, con altre, in quanto, il TSRM è l’unica in possesso delle competenze specifiche che, in assenza e su delega del Responsabile delle Apparecchiature, è affidatario delle apparecchiature a raggi X e quanto ad esse connesso. Cura gli aspetti tecnici della procedura secondo le regole di buona tecnica nel rispetto di protocolli definiti [16], finalizzati, principalmente alla produzione e riproduzione iconografica di immagini radiologiche ed ecografiche cardiache di qualità, oltre che al trattamento dei dati sanitari ed informativi del paziente, con sistemi digitali (tabella 1).

 

Lo stato di emergenza e l’emanazione di interventi regolatori a tutela della salute pubblica nell’emergenza Covid-19

L’attuale stato di emergenza[17], è caratterizzato dalla rapida emanazione di interventi regolatori [18] da parte delle Autorità civili e sanitarie a tutela della salute pubblica, che di fatto modificano, le normali condizioni di vita, socialità e naturalmente di lavoro. In ambito sanitario, tali interventi, rivolti anche agli Operatori sanitari [19], sono particolarmente importanti per le maggiori potenzialità di contagio a cui gli stessi sono esposti.

Diventa, per questo, essenziale avere informazioni corrette e complete, rispetto all’incidenza delle disposizioni di contrasto alla diffusione del Coronavirus sulle procedure di tutela dei lavoratori in qualunque contesto lavorativo questi operino.

In conseguenza di tali rischi agli operatori sanitari, secondo contestuali disposizioni di legge, potranno essere richieste, anche se occasionali, marginali ed accessorie, rispetto alla propria funzione, tipica e riservata, ulteriori operazioni o attività, secondo le:

  1. appropriate misure di prevenzione, per la diffusione delle infezioni per via respiratoria previste dall’OMS;
  2. indicazioni per la sanificazione e per la disinfezione degli ambienti previste dal ministero della salute [20].

Tutti i rischi, anche quelli sopraggiunti, come il Coronavirus, devono essere collocati nel contesto globale del D. Lgs. 81/2008 che si applica a tutti i settori di attività e a tutte le tipologie di rischio [21] per garantire la salute dei lavoratori, intesa quale stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto consistente nell’assenza di malattia o d’infermità [22], attraverso attività di prevenzione [23], utili a diminuire o evitare i rischi professionali [24]. È inoltre obbligo del datore di lavoro la valutazione di tutti i rischi, non considerati in astratto ma che, in correlazione all’attività lavorativa svolta e considerando anche gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, possono concretamente profilarsi[25], non soltanto o necessariamente a causa dell’attività lavorativa ma, proprio come per l’attuale situazione emergenziale, durante l’attività lavorativa [26], adottando conseguentemente le misure di prevenzione e protezione che reputi idonee allo scopo.

Il datore di lavoro, avvalendosi delle strutture già previste (quale Direzione sanitaria, Servizio prevenzione e protezione e Medico competente), possono, per questo, disporre ulteriori misure, per rispondere all’attuale stato emergenziale [27], come l’adozione di protocolli aziendali, per rafforzare comportamenti e corrette prassi igieniche, per la maggiore tutela degli ambienti, dei lavoratori ed, in fase prestazionale, per gli utenti e pazienti.

  1. L’esposizione ad agenti biologici, principale rischio dell’attuale pandemia, è normata dal Titolo X del D. Lgs. 81/2008 e s.m.i., che stabilisce, che le norme di prevenzione si applicano a tutte le attività lavorative nelle quali vi è rischio di esposizione e “anche a quelle attività in cui tale rischio non derivi dalla deliberata intenzione di operare con agenti biologici” [28], delineando, come noto, obblighi in capo:al datore di lavoro che, al fine di garantire la tutela e la sicurezza dei lavoratori, comprendono misure tecniche, organizzative, procedurali, igieniche, di emergenza, di informazione e formazione, di sorveglianza sanitaria, da adottarsi in riferimento alla valutazione dei rischi;
  2. ai lavoratori, che sono tenuti al rispetto delle misure di prevenzione individuate, in aderenza all’obbligo di prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o omissioni [29].
    Nell’ attuale stato emergenziale, scelte o ordini del datore di lavoro, seguono le politiche di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori, introdotte con il D. Lgs. 81/2008, che prevedono:
  3. alcune misure generali, come l’eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro riduzione al minimo in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico; la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che non lo è, o è meno pericoloso; la limitazione al minimo del numero dei lavoratori che sono, o possono essere, esposti al rischio; l’utilizzo limitato degli agenti chimici, fisici e biologici sui luoghi di lavoro; la priorità delle misure di protezione collettiva rispetto alle misure di protezione individuale [30];
  4. l’integrazione con opportune misure ed indicazioni che tengono conto di “eventuali ulteriori situazioni rese note dall’autorità sanitaria competente che possono influire sul rischio” [31].

 

Sono state implementate anche misure per favorire lo smart working o “lavoro agile”, già regolamentato in Italia con la L. 81/2017, cioè attraverso modalità di esecuzione del rapporto di lavoro subordinato, mediante accordo tra le parti, anche con forme di organizzazione per fasi, cicli e obiettivi e senza precisi vincoli di orario o di luogo di lavoro, con il possibile utilizzo di strumenti tecnologici per lo svolgimento dell’attività lavorativa”, con la conseguenza che la prestazione lavorativa viene eseguita, in parte all’interno di locali aziendali e in parte all’esterno senza una postazione fissa, entro i soli limiti di durata massima dell’orario di lavoro giornaliero e settimana.

Le autorità [32], hanno inoltre fornito indicazioni operative per incrementare l’efficacia delle misure precauzionali per le aziende e ambienti di lavoro non sanitari che, in questo periodo di conclamata emergenza, è bene ricordare, in quanto consentono di formulare alcune riflessioni pratiche, applicabili a differenti contesti:

  1. la sospensione di attività non indispensabili alla produzione [33];
  2. l’adozione di protocolli di sicurezza anti-contagio;
  3. il rispetto della distanza interpersonale di almeno un metro;
  4. qualora l’attività imponga di lavorare a distanza interpersonale minore di un metro e non siano possibili ulteriori soluzioni organizzative, è necessario adottare strumenti di protezione individuale, soprattutto mascherine [34] (guanti, occhiali, tute, cuffie, camici, ecc.), conformi alle disposizioni delle autorità scientifiche e sanitarie;
  5. frequenti operazioni di sanificazione dei luoghi di lavoro.

È opportuno evidenziare come, in questa emergenza, la disponibilità delle mascherine è limitata, per una conclamata carenza mondiale e mancanza sul mercato, non imputabile, quindi al datore di lavoro, che potrà in optare per soluzioni alternative, solitamente precluse ma consentite nell’attuale contesto, adottando misure tali da:

  1. ridurre al minimo i soggetti deputati alle attività per le quali l’uso dei DPI è misura necessaria, fornendo esclusivamente a questi (e non anche ad altri lavoratori meno esposti) i DPI;
  2. facendo ricorso alla tipologia di mascherine che corrisponda alle indicazioni dell’autorità sanitaria [35].

Lavorare in emodinamica

Nel rispetto delle norme che vengono introdotte dalle autorità, con notevole frequenza, ormai in questo periodo e volte al contenimento dell’epidemia da Covid-19, è necessario garantire i livelli essenziali di assistenza, soprattutto nella considerazione delle gravi ripercussioni che il Covid-19 mostra nella popolazione anziana [36] per il particolare rischio di contrarre l’infezione e la peggiore prognosi correlata alla presenza di comorbilità cardiovascolari [37].

Per garantire idonei livelli di trattamento ai pazienti che necessitino di un trattamento cardiologico (anche senza attendere il risultato del tampone), nel rispetto dei livelli di assistenza e l’applicazione di tutte le misure di prevenzione e controllo delle infezioni (nella gestione dei casi sospetti, probabili o confermati), è necessaria l’adozione di opportuni protocolli con indicazioni organizzative per gli operatori.

Come noto il laboratorio di emodinamica è integrato nella rete delle urgenze regionali, costituito da HUB e SPOKE, e deve essere, per questo attivo, 24/24 e 7/7 giorni, disponendo di un’equipe, funzionale alle esigenze del fabbisogno di procedure, che contempli la presenza di:

  • specialisti cardiologi interventisti,
  • disponibilità di anestesisti rianimatori
  • personale sanitario[38], particolarmente formato ed in grado di agire con atteggiamenti anticipatori nei confronti del cardiologo emodinamista e della situazione clinico-assistenziale, prevedendo, in particolare, un organico di:
  1. due infermieri, per l’assistenza diretta alla persona e/o nel ruolo di secondo operatore al tavolo;
  2. un TSRM, ed eventualmente come secondo operatore al tavolo.

L’assetto organizzativo è molto variabile in funzione delle politiche aziendali [39] o dell’unità operativa e del contesto (es. HUB, DEA di II livello, zona impervie). In questo periodo di emergenza, risulta importante ottimizzare l’organizzazione della sala e dei compiti di ciascun professionista (oltre quanto istituzionalmente previsto dai ruoli di ciascun professionista), rafforzando il concetto di equipe e di gruppo e rispondere alle mutate esigenze connesse con il diffondersi dell’infezione, nella considerazione che, con tutte le cautele necessarie, il trattamento di un caso, sospetto [40], probabile o confermato:

  • rendono la sala e le aree contigue, interessate dalla presenza del paziente e degli operatori, zone di isolamento;
  • gli operatori sanitari, nel fornire assistenza diretta, sono considerati a “contatto stretto” [41], con le disapplicazioni previste per tali figure dalla regolamentazione di sorveglianza sanitaria [42].

Questo farebbe presupporre l’opportunità di prevedere il rafforzamento delle guardie, al fine di poter contare sul supporto di ulteriori operatori per la gestione di operazioni da svolgersi in aree a rischio contaminazione ed altre in aree da mantenere perpetuamente pulite, evitando situazioni di promiscuità degli operatori.

Numerose associazioni e società scientifiche, come le Aziende sanitarie e territoriali, hanno predisposto linee guida, raccomandazioni e procedure, secondo le evidenze scientifiche disponibili. Ne sono un esempio:

  • l’Associazione tecnico-scientifica FASTeR, quale associazione di secondo livello e di riferimento per i Tecnici sanitari di radiologia medica [43], riconosciuta dal Ministero della Salute: ha elaborato alcuni documenti di sintesi con indicazioni operative e pratiche per i TSRM [44];
  • la Società scientifica GISE, di riferimento in cardiologia interventistica: ha elaborato un documento che racchiude raccomandazioni, indicazioni e percorsi mirati alla gestione in sicurezza del trattamento delle patologie cardiovascolari in soggetti con diagnosi o sospetta diagnosi di infezione da Covid 19 [45];

Inoltre, ciascuna azienda, ha predisposto procedure ed istruzioni operative che diventano, per ciascun operatore, vincolanti per la propria attività.

Indicazioni e suggerimenti operativi

Di seguito alcune indicazioni utili per i coordinatori gestionali e i TSRM, afferenti le sale di emodinamica, al fine di efficientare e sostenere la partecipazione alla prestazione con l’applicazione di tutte le misure di prevenzione e controllo delle infezioni del caso. Trattandosi essenzialmente di suggerimenti è probabile che le realtà aziendali contemplino istruzioni differenti. È nostra convinzione che sia espressamente definita la modalità di partecipazione del Tecnico sanitario di radiologia medica, come nella consuetudine, al fine di fornire adeguate indicazioni comportamentali e prevederne l’adeguata vestizione.

  1. La sala angiografica

Utilizzo della sala, secondo le possibilità:

  • adibire una sala angiografica dedicata esclusivamente ai pazienti COVID-19, valutando la migliore dislocazione e tenendo conto della vicinanza al pronto soccorso, alla terapia intensiva nel rispetto del percorso più agevole e rapido, anche in termini di successiva sanificazione;
  • utilizzare quella disponibile.

individuazione chiara degli ambienti (servendosi, se necessario, anche di segnalazioni per la loro delimitazione), contemplando:

  • area di sosta del paziente (che può essere direttamente la sala angiografica);
  • ambienti filtro (intermedi e contigui, tra l’area di sosta del paziente e la sala angiografica);
  • area di vestizione (pulita) e svestizione (con contenitori dedicati da non riempiere per oltre i ¾);
  • un’area non contaminata o pulita o bianca (rigorosamente separate e disinfettate).
  • l’area consolle, è da trattare quale area bianca non contaminata
  • Il vano tecnico dovrebbe essere accessibile come area bianca non contaminata.

organizzare l’allestimento della sala per il trattamento del paziente, come sempre, secondo una disposizione funzionale all’intervento, considerando:

  • il mantenimento dell’asepsi e sterilità,
  • successivo ingresso di ulteriori operatori (es. anestesista),
  • assistenza al paziente (es. manovre rianimatorie),
  • rifornimento e/o passaggio di materiali ed ulteriori strumenti puliti (es. stent, IVUS, rotablator),
  • successiva uscita per la svestizione degli operatori,
  • successiva uscita del paziente,
  • fase di decontaminazione e sanificazione;
  • potrebbe essere opportuno rendere già disponibile agli operatori all’interno della sala il materiale standard, utilizzabile per una procedura diagnostica e/o di angioplastica, predisponendo all’uso un apposito carrello porta materiali, questo al fine di limitare l’eventuale contaminazione interna degli armadi (qualora presenti in sala);
  • potrebbe essere opportuno utilizzare teli repellenti e trasparenti per coprire anche la strumentazione presente in sala consolle, in particolare degli strumenti utilizzati dall’operatore (tastiere e comandi angiografo, comandi del poligrafo, telefono, etc.)

Manutenzione e controllo remoto: Potrebbe essere utile effettuare una verifica del corretto funzionamento della ventilazione, ricambio d’aria, temperatura e informare ed allertare la sala controllo e manutenzione (soprattutto per eventuali interventi che si dovessero rendere necessari in fase di trattamento, o successivamente a questo)

 

  1. Sistema angiografico ed accessori: verificare la perfetta funzionalità e le prestazioni dell’apparecchiatura ed accessori, effettuando, se opportuno, alcuni test, (es. quelli quotidiani di preparazione come riportato nel manuale d’uso e manutenzione; la funzionalità della pedaliera per l’erogazione dei raggi X, la corretta movimentazione dell’arco dai comandi di sala e delle proiezioni registrate; il corretto funzionamento degli ulteriori comandi presenti al tavolo; il funzionamento dei sistemi anticollisione, le condizioni software e di memoria, le condizioni di temperatura e funzionamento del sistema, il funzionamento ed il collegamento dei sistemi di iniezione automatica di mdc, (qualora presenti, tenendo conto, in conclusione dell’esame, di idonee procedure per la pulizia e sanificazione); verificare condizioni e funzionalità del vano tecnico.

 

  1. I Dispositivi di protezione individuale (DPI) devono essere impiegati [46] quando i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti con misure tecniche di prevenzione, mezzi di protezione collettiva o con la riorganizzazione del lavoro. Resta inteso che il datore di lavoro deve individuare e rendere disposinibili ai lavoratori, DPI personali, appropriati ai rischi inerenti alle operazioni effettuate [47]

Nello specifico caso degli operatori di emodinamica è necessario rispettare i principi di asepsi e sterilità, radioprotezione e contaminazione biologica, sia con dispositivi personali sia ambientali o di protezione collettiva. L’ordine con cui li abbiamo elencati ha un suo razionale, in quanto l’ultima barriera che deve essere a contatto con il paziente è rappresentata dai presidi per garantire l’asepsi e la sterilità, mentre i primi ad essere indossati, come consuetudine, quelli per la radioprotezione:

 

asepsi e sterilità, rappresentano principi che devono essere rispettati, come noto, per evitare infezioni ospedaliere, insorte durante il ricovero in ospedale o dopo le dimissioni del paziente, che al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazione (sempre tenendo conto dei tempi di incubazione del microrganismo responsabile) e che rappresentano la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria, anche in considerazione della resistenza, di alcuni ceppi batterici, agli antibiotici (visto il largo uso di questi farmaci a scopo profilattico o terapeutico). Sono in parte dovute alla progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie, comprese le procedure percutanee, come quelle emodinamiche. che consentono l’ingresso dei microrganismi anche in sedi corporee normalmente sterili. Il mantenimento di tali condizioni [48] è garantita con:

  1. ventilazione della sala (pressione, numero di ricambi aria/ora, flussi d’aria, temperatura, umidità, posizione delle bocchette di mandata e ripresa, utilizzo di opportuni filtri), condizione importante anche per considerare i tempi di isolamento della sala dopo le operazioni di sanificazione;
  2. abbigliamento chirurgico (es. camici e guanti sterili, mascherine coprente bocca/naso, copricapo, copriscarpe, da cambiare quando visibilmente sporchi e/o impregnati con sangue o altro materiale potenzialmente infetto) e teleria con proprietà di barriera (impermeabili). Solitamente la teleria è fornita con un apposito kit;
  3. antisepsi pre-operatoria di mani e avanbracci, da effettuarsi prima di indossare camici e guanti sterili.

contaminazione biologica: lo scenario emergenziale COVID-19 è caratterizzato da una grave carenza di disponibilità e possibilità di approvvigionamento dei DPI nel mondo, tale da invitare, a prescindere dalle raccomandazioni, a tener conto dell’effettiva disponibilità dei DPI, preferendo il Filtrante Facciale (FFP), ove disponibile. Alla luce delle conoscenze scientifiche attualmente disponibili e delle principali modalità di trasmissione di questa malattia (contatto e droplets) le mascherine chirurgiche rappresentano una protezione sufficiente nella maggior parte dei casi e sono in grado di proteggere l’operatore che le indossa da schizzi e spruzzi. noltre, le indicazioni attualmente fornite sono ad interim e potrebbero quindi essere ulteriormente e tempestivamente modificate, in base ad eventuali nuove evidenze scientifiche e al mutamento delle condizioni di contesto [49]. Nell’attuale scenario emergenziale e di carenza dei dispositivi devono essere resi disponibili, secondo un criterio di priorità, agli operatori a più elevato rischio professionale, selezionando la tipologia [50] di DPI sulla base:

  1. Tipo di trasmissione (droplets o contatto);
  2. Tipo di paziente (i pazienti più contagiosi sono quelli che presentano tosse e/o starnuti. Con una mascherina chirurgica o coprendo naso e bocca la diffusione del virus si riduce notevolmente);
  3. Tipo di contatto assistenziali:
    • ravvicinato (<1 metro) e prolungato (>15 minuti)
    • contesto di elevata intensità assistenziale, in cui il contatto è ripetuto e continuativo, tale da aumentare il tempo complessivo di esposizione
    • manovre e procedure a rischio di produrre aerosol delle secrezioni del paziente

Una procedura di emodinamica può avere una variabile temporale non trascurabile, soprattutto in presenza di situazioni complesse ed imprevedibili. L’attività prolungata e/o continuata con pazienti sospetti/probabili/confermati, con il pericolo di causare, tra gli altri, spruzzi o schizzi di secrezioni respiratorie o liquidi corporei, è considerata, in via precauzionale, a maggior rischio e come tale, richiede un adeguato livello di protezione (come indicato dagli autori cinesi, di III livello [51]), vedi Tabella 2, valutando l’utilizzo degli opportuni DPI in base alla disponibilità e in base alla valutazione del rischio della struttura, effettuata dal datore di lavoro, con la collaborazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione e del medico competente [52].

 

Secondo le indicazioni GISE, per la vestizione del personale di Emodinamica è previsto: – praticare l’igiene delle mani con soluzione idroalcolica o con acqua e sapone, – indossare gambali copriscarpe monouso, – camice di piombo, – copricamice monouso, – mascherina di tipologia FFP2/FFP3, – cuffia che copra completamente il capo, – occhiali di protezione (eventualmente antiX), – scudo facciale, – igiene delle mani, – indossare primo paio di guanti, – indossare camice monouso (sterile per gli operatori al tavolo), – indossare il secondo paio di guanti facendo attenzione a coprire completamente i polsi [53].
Si suggerisce di proteggere ulteriormente il lettino angiografico con telino repellente, compatibile ai raggi X.

La vestizione del TSRM deve tenere conto del suo eventuale ingresso in sala. Si suggerisce, comunque di attenersi e prevedere, anche per il TSRM, la medesima dotazione e comportamento degli altri operatori impegnati nella sala, con l’unica differenza rispetto al suo eventuale coinvolgimento quale secondo operatore, secondo gli usi, che all’occorrenza deve contemplare una dotazione sterile. È opportuno che il protocollo predisposto dal reparto contempli alcune indicazioni pratiche ed operative per il TSRM.

L’eventuale ingresso in sala del TSRM, necessario per la risoluzione di problemi di diversa natura, come interventi sull’apparecchiatura, posizionamento del paziente, passaggio di materiale o altre eventuali necessità, similmente al “circolante” (già presente in sala), comporta un’attenta valutazione per la vestizione e la svestizione, con il suo passaggio, nuovamente, in zona pulita.

Per il posizionamento del paziente, è opportuno che il TSRM [54], consideri quanto segue:

  • vestito come previsto, attenda il paziente all’interno della sala;
  • coloro che hanno accompagnato il paziente in sala, aiutano il TSRM al posizionamento del paziente sul lettino dell’angiografo;
  • al termine sfila il primo paio di guanti, igienizza le mani (che hanno ancora un altro paio di guanti), mette un nuovo paio di guanti;
  • non si rimuovere il filtrante facciale;
  • se opportuno procede alla svestizione, altrimenti attende la conclusione dell’esame.

Considerare attentamente le ulteriori indicazioni riportate in bibliografia, a cura dell’Azienda ospedaliera dei Colli – Ospedale Cotugno di Napoli e INMI [55] “L. Spallanzani di Roma [54])

  1. Radioprotezione degli operatori [56] è ottenuta mediante:
  2. Schermi strutturali, presenti quali dotazioni standard, sono costituiti dal vetro anti-rx sospeso al soffitto e da una paratia anti-rx posizionata sotto il tavolo angiografico tra il tubo radiogeno e l’operatore. Per tali dispositivi è di fondamentale il corretto posizionamento in quanto, un alterato posizionamento, può causare l’inadeguata protezione ed un falso senso di rassicurazione. Tali schermature devono essere posizionate e/o adeguate una volta che il paziente è sul lettino. Tali accessori necessitano di opportuna decontaminazione e sanificazione, al termine della procedura.
  3. Le dotazioni individuali standard anti-rx (DPI) che devono essere indossate dagli operatori durante l’erogazione dei raggi e prima di indossare un copricamice monouso (per la protezione da contaminazione biologica), sono rappresentate da camici anti-rx, collari anti-rx per la tiroide ed occhiali anti-rx. È opportuno che il successivo camice monouso consenta una completa protezione di camice e collarino. Queste dotazioni devono tenere conto del fatto che in cardiologia interventistica sia l’energia dei raggi X sia la distanza dalla sorgente sono molto variabili. Per evitare il precoce deterioramento, soprattutto dei camici piombati, si ricorda la corretta conservazione dopo l’uso, con l’ausilio di grucce dedicate (non devono essere piegati, arrotolati o accartocciati ed è necessario evitare di sedersi sopra per non causare danni al materiale piombo-equivalente che ne pregiudichino l’efficacia, dovrebbero essere ispezionati annualmente sotto fluoroscopia per evidenziare eventuali deterioramenti o difetti nel materiale protettivo);
  4. monitoraggio della dose in tempo reale: valido strumento per ridurre la dose agli operatori, senza essere un mezzo diretto di protezione che permetterà all’operatore di assumere un atteggiamento più “virtuoso” in termini di radioprotezione in particolare al raggiungimento di una soglia predeterminata.
    Tutte le attrezzature dovranno essere sottoposte ad accurata decontaminazione e disinfezione al termine dell’esame.

 

Modalità di lavoro

  • accoglierlo, prevedendo ambienti di sosta;
  • posizionamento del paziente: potrebbe richiedere l’ingresso del TSRM sovrainendere le operazioni che deve, per questo essere equipaggiato, scrupolosamente come previsto per gli operatori a contatto. In alternativa, è possibile individuare/realizzare alcuni segni di riferimento sul lettino utili, per il personale presente in sala, all’ottimale posizionamento del paziente sul lettino. Valutare, in conformità con le istruzioni d’uso dell’apparecchiatura l’utilizzo di sistemi per assicurare il paziente al lettino e prevenire cadute accidentali;
  • conduzione della procedura ed assistenza in consolle: durante la procedura il TSRM assiste alla consolle, mantiene i contatti con l’esterno, osserva la procedura ed i comportamenti fornendo suggerimenti, laddove opportuno, anche in considerazione del rischio infettivo previsto, richiamando l’attenzione degli operatori e soprattutto al termine della procedura per le procedure di uscita del paziente e di svestizione. In consolle effettua le sue attività tipiche e riservate e permette la migliore visione delle immagini con accorgimenti tecnici utili e/o suggerimenti agli operatori, attraverso post-processing, al fine anche di ridurre la durata complessiva dell’intervento;
  • secondo operatore: in base all’organizzazione del laboratorio può svolgere funzioni di secondo operatore al tavolo (previo periodo di formazione opportuna), che deve, per la vestizione, seguire tutte le indicazioni individuate in apposito protocollo, precedentemente indicato;
  • interventi in caso di blocco o altre problematiche dell’apparecchiatura: rendono necessario l’ingresso del TSRM all’interno della sala che dovrà avvenire nel pieno rispetto di ogni precauzione, operativa, procedurale e di vestizione utile a limitare ogni contaminazione personale e, uscendo, dell’ambiente pulito [57]
  • Ulteriore collaborazione sostenibile da parte del TSRM: può essere richiesta per il passaggio del materiale pulito, facendo attenzione a non invadere senza la dovuta vestizione e protezione l’area a rischio contagio in cui è presente il paziente e i corridoi che hanno condotto il paziente all’interno della sala. Potrebbe essere utile marcare una zona di confine sporco/pulito in cui il TSRM (pulito) può recuperare il materiale necessario da rendere, nel rispetto delle condizioni di sterilità, al personale di sala (sporco). Inoltre potrà assolvere la funzione di soggetto narrante durante le operazioni di vestizione/svestizione e/o osservatore [58].

 

Decontaminazione, sanificazione e pulizia degli ambienti

In linea generale, secondo le evidenze scientifiche attualmente disponibili e le indicazioni dei principali organi di sanità pubblica, le modalità di disinfezione e sanificazione [59] suggerite già per la SARS-CoV e per il MERS-CoV possono essere ragionevolmente valide anche per il COVID-19 e non differiscono da quelle che routinariamente vengono utilizzate in ambiente ospedaliero ed in presenza di circostanze a rischio infettivo alto, nella considerazione che i coronavirus sono sensibili ad una vasta gamma di disinfettanti per uso ospedaliero per superfici resistenti. In particolare, per la decontaminazione e sanificazione degli ambienti è necessario [60]:

  1. Smaltire tutti i rifiuti prodotti in corso di procedura e in fase di svestizione, compresi i dispositivi monouso e i taglienti (in contenitori rigidi), correttamente negli appositi contenitori per rifiuti sanitari speciali, identificandoli e trattandoli secondo quanto previsto a livello aziendale;
  2. disinfezione dell’aria, facendo ricorso all’irradiazione ultravioletta e/o con la ventilazione forzata (almeno con 6 ricambi aria/ora), con tempi di isolamento della sezione, nella quale ha soggiornato il paziente infetto, variabili (è opportuno indicare “isolamento respiratorio” con data/orario di termine). Infatti solo che il paziente sarà uscito dalla sala e trascorso il tempo di decontaminazione dell’aria, sarà possibile rientrare in sezione, per procedere allo smaltimento dei rifiuti e alla disinfezione e alla successiva pulizia.
  3. considerare le attrezzature (in particolare arco e lettino dell’angiografo, comandi e pedaliere, iniettore, carrello servitore) e le superfici, soprattutto se queste risultino essere contaminate (con sangue, fluidi corporei, secreti ed escreti, prevenendo l’esposizione di cute, mucose, la contaminazione della divisa ed il trasferimento di microrganismi a successivi operatori, addetti al servizio di pulizia, altri pazienti o all’ambiente), dopo l’esecuzione dell’esame, utilizzando preferibilmente alcol al 75% e attenendosi scrupolosamente alle indicazioni riportare nel manuale d’uso e manutenzione dell’apparecchiature [61];

Si consiglia:

  • prima di procedere a disinfezione, l’attenta ispezione delle parti per verificare spigolature o screpolature delle guaine e delle scocche, tali da comportare il taglio e la compromissione dei DPI o infiltrazioni dei prodotti all’interno dei sistemi elettrici o dei cuscinetti;
  • utilizzare panni monouso o, se riutilizzabili, lavabili a 90°C
  • utilizzare un’opportuna Tecnica operativa (solitamente si nebulizza il prodotto disinfettante idoneo, e si procede, con il panno, dalla superficie più sporca verso la più pulita, evitando di ripassa con il panno, ormai contaminato, sulle superfici appena pulite. Può risultare utile dividere in quadranti il panno)

 

Conclusioni

L’infarto è un evento altamente tempo-dipendente, in cui ogni minuto perso compromette il buon esito delle cure, tra cui le procedure di angioplastica percutanea, ed aumenta la mortalità. Vale la pena ricordare che le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi [62] e la prima causa di morte. In questa fase emergenziale si registra, però, un dimezzamento degli accessi nei Pronto soccorso (diretti o con chiamata al 118), per infarto del miocardio. In questo modo i pazienti, per la paura del contagio ospedaliero sottovaluta i sintomi, giungendo in ospedale in condizioni critiche.

È per questo indispensabile che le Aziende, anche se impegnate nel combattere l’epidemia di Covid 19, definiscano appositi percorsi differenziati e protetti per i pazienti che, affetti da problemi cardiologici acuti, necessitano di assistenza in urgenza, con l’obiettivo di:

  1. una rapida gestione dell’emergenza cardiovascolare e la cura dell’infarto
  2. la massima sicurezza sia per i pazienti che per gli operatori.

In questa situazione emergenziale appare indispensabile, da parte delle direzioni, il pieno coinvolgimento, secondo opportune modalità, di ogni operatore sanitario, nelle strategie messe in campo per prevenire il contagio e lavorare in piena sicurezza, accrescendo, in questo la consapevolezza degli stessi, rispetto al rischio e a come evitarlo.

In conclusione è opportuno sottolineare ulteriori aspetti:

  1. l’indispensabile predisposizione di procedure e raccomandazioni operative, dettagliate e misurate per la propria organizzazione, che contemplino in maniera chiara l’apporto di ciascun operatore;
  2. un’attenta identificazione e scelta dei DPI necessari e la conseguente disponibilità ai lavoratori, (adempimenti posti in primis a carico del datore di lavoro, del servizio di prevenzione e protezione, di preposti e coordinatori) [63];
  3. soprattutto nel contesto emergenziale sarà opportuno intensificare le attività di informazione e formazione [64] con addestramento specifico, volte ad uniformare e modificare i comportamenti del personale o a fornire conoscenze indispensabili o nuove rispetto al contesto in cui si opera o si potrebbe operare, utile alla prevenzione di infortuni e malattie professionali, che in massima parte, possono derivare da comportamenti individuali imprudenti o contrari alle disposizioni imposte in materia di salute e sicurezza sul lavoro;
  4. prestare particolare attenzione ai casi covid-19 che interessano gli operatori sanitari [65] che sono attualmente configurabili quale in infortunio sul lavoro [66] o in itinere [67], laddove sia accertata l’origine professionale del contagio avvenuto nell’ambiente di lavoro oppure per causa determinata dallo svolgimento dell’attività lavorativa [68]. La tutela assicurativa si estende anche alle ipotesi in cui l’identificazione delle precise cause e modalità lavorative del contagio si presenti problematica, ove l’episodio che ha determinato il contagio non sia percepito o non può essere provato dal lavoratore, presumendo che, lo stesso, si sia verificato in considerazione delle mansioni/lavorazioni e di ogni altro indizio che in tal senso deponga.

 

*Tecnico Sanitario di Radiologia medica, Emodinamica PO di Vallo della Lucania – ASL Salerno,
specialista in rischio clinico e in aspetti legali, forensi ed assicurativi delle professioni
sanitarie

Bibliografia

 

 

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