La malnutrizione in oncologia è definita come “una malattia nella malattia”. Si calcola che ne siano affetti circa 33 milioni di persone in Europa, con un costo sociale stimato intorno ai 120 miliardi di euro. La valutazione nutrizionale rappresenta uno degli elementi imprescindibili per l’approccio ai malati affetti da patologie oncologiche già a partire dalla prima visita, con una presa in carico ottimale anche dal punto di vista dell’alimentazione. In tale ottica l’Infermiere assume un ruolo chiave per educare, assistere e monitorare tali pazienti, al fine di costruire e garantire loro anche un adeguato “percorso nutrizionale” oltre ad un ottimale percorso clinico – assistenziale.
E’ questo il senso di un position statement messo a punto dalla Federazione nazionale degli Ordini delle professioni infermieristiche (FNOPI) e dal Working Group Nursing dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM), con il supporto della Federazione italiana delle associazioni di volontariato in oncologia (FAVO), della Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo (SINPE), dell’Associazione tecnico scientifica dell’alimentazione nutrizione e dietetica (ASAND), dell’Associazione italiana di radioterapia e oncologia clinica (AIRO) e della Società italiana di chirurgia oncologica (SICO).
Tre gli obiettivi del documento:
1. Sensibilizzare il personale sanitario a individuare i soggetti a rischio, o con stato nutrizionale alterato, per avviare la loro precoce presa in carico;
2. Presentare una panoramica sugli strumenti di screening nutrizionali;
3. Sottolineare il ruolo dell’infermiere nel processo di cura nutrizionale.
La Valutazione dello stato nutrizionale e l’Attività di Screening
Come si evince dal Documento, la presa in carico del paziente con alterazioni dello stato nutrizionale ha evidenti implicazioni di politica sanitaria sulla programmazione e l’organizzazione dei servizi che devono garantire un percorso nutrizionale del paziente oncologico a partire da un’attenta analisi dei molteplici fattori di rischio che influiscono sullo stato nutrizionale: la patologia neoplastica stessa e gli effetti collaterali prodotti dalla terapia, con un impatto sulla vita del paziente non solo per la qualità, ma anche per la possibile scarsa risposta al trattamento che può subentrare in presenza di malnutrizione. È necessario pertanto effettuare innanzitutto uno screening nutrizionale che, come definito nelle linee guida dell’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), rappresenta il “processo per identificare gli individui malnutriti o che sono a rischio di malnutrizione per stabilire se è indicata una valutazione nutrizionale dettagliata”.
Le stesse linee guida poi, definiscono la valutazione nutrizionale come “un approccio completo per la diagnosi dei problemi nutrizionali che utilizza una combinazione di diversi seguenti elementi: anamnesi clinica, nutrizionale e farmacologica; valutazione fisica; misurazioni antropometriche; dati di laboratorio”. Le linee guida nutrizionali, nei pazienti oncologici, consigliano costantemente lo screening nutrizionale al momento della diagnosi, seguito da una valutazione nutrizionale completa quando il rischio è presente, evidenziando che i programmi di screening possono essere implementati per tutti i pazienti affetti da patologia neoplastica. È fondamentale quindi una valutazione costante dell’apporto nutrizionale, delle eventuali variazioni di peso e di indice di massa corporea (BMI), a partire dal momento della diagnosi e con una frequenza in relazione alla stabilità della situazione clinica.
I principali strumenti di screening nutrizionali validati dalle linee guida dell’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) sono:
Il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), sviluppato dal Malnutrition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition nel 1992 è raccomandato per lo screening ambulatoriale dalla ESPEN e dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Include criteri quali il BMI, il calo ponderale involontario, e la presenza di malattia acuta associata ad un apporto alimentare nullo per un periodo > 5 gg. Ciascun criterio è valutato con un punteggio da 0 a 2. I pazienti con un punteggio globale di 1 sono considerati a rischio medio e i pazienti con punteggio ≥2 sono considerati ad alto rischio nutrizionale.
Il Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) è lo strumento ideato dal gruppo di lavoro ESPEN nel 2003 e raccomandato per i pazienti ospedalizzati malnutriti. Risulta essere pratico e veloce da utilizzare e prevede un pre-screening con quattro domande; se la risposta è “si” ad almeno una domanda, è necessario proseguire con lo screening completo che considera la percentuale del calo ponderale o percentuale introiti alimentari, gravità della patologia ed età del paziente (≥70 anni). I punteggi vanno da 0 (normale) a 7 (grave) punti. I pazienti con un punteggio ≥3 sono considerati a rischio nutrizionale.
La Malnutrition screening Tool (MST), sviluppata nel 1994, è uno strumento rapido, facile da utilizzare e include domande sull’appetito, assunzione di cibo e calo ponderale involontario. Risulta essere uno strumento valido sia in regime di ricovero che ambulatoriale.
Il Mini Nutritional Assessment Short Form-Revised (MNA-SF). È la forma ridotta del test MNA per lo screening dei pazienti anziani ≥65 anni ospedalizzati o inseriti in programmi di assistenza domiciliare. L’MNA-SF è composto da sei domande sull’IMC, appetito, assunzione di cibo, calo ponderale involontario, motricità e problemi neuropsicologici.
Lo screening nutrizionale inoltre, dovrebbe essere effettuato anche per i pazienti incoscienti, sedati, incapaci di parlare o comunicare a causa di problemi linguistici o a causa delle loro condizioni cliniche.
I risultati di due recenti metanalisi poi, hanno evidenziato le importanti prestazioni diagnostiche del Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) per la valutazione dello stato nutrizionale nei pazienti adulti oncologici, tanto da essere considerato, dall’Oncology Nutrition Dietetic Practice Group of the American Dietetic Association, il gold standard per l’oncologia. Il PG-SGA è un questionario per la valutazione nutrizionale che valuta, oltre alle problematiche individuate in altri strumenti di screening quali il calo ponderale e l’introito di cibo, altri sintomi che influenzano l’assunzione di cibo, quali le capacità funzionali, l’esame obiettivo e il parere clinico. È uno strumento facile ed efficiente, ma richiede formazione e tempo per la compilazione.
La Presa in carico multiprofessionale e il ruolo dell’Infermiere
La multiprofessionalità è la chiave per affrontare la complessità dello stato nutrizionale in corso di patologia neoplastica. Dopo un’attenta valutazione dello stato nutrizionale al momento della diagnosi, con successivo counselling nutrizionale è necessario un continuo monitoraggio infermieristico in tutte le varie fasi del percorso clinico-assistenziale, al fine di garantire la compliance del paziente al percorso stesso.
L’infermiere, opportunamente formato, sottolinea il position statement, è il professionista che, all’interno del team multidisciplinare garantisce una presa in carico proattiva del paziente attraverso:
- L’effettuazione dello screening nutrizionale sia al primo accesso del paziente sia ai successivi controlli periodici utilizzando lo/gli strumento/i di valutazione più appropriato/i;
- L’attivazione degli specialisti, secondo i bisogni rilevati/evidenziati;
- L’educazione sui corretti stili di vita del paziente e dei caregivers.
L’assistenza infermieristica in ambito nutrizionale, in termini di effettuazione di screening e consigli nutrizionali, ribadisce il documento, ha effetti positivi sul comportamento dei pazienti e sugli esiti di salute, oltre che sul comportamento del caregiver; aumenta la capacità di autogestione del paziente e sarà calibrata in base allo stadio, alla sede della malattia e al diverso tipo di trattamento chemioterapico. “La possibilità di mettere in comune competenze, esperienze, approcci ha costituito l’occasione per sperimentare, ancora una volta, quanto il lavoro in équipe sia l’unico modo per garantire ai pazienti qualità assistenziale – affermano gli estensori del documento – La qualità di vita deve essere un obiettivo primario di tutte le professioni di aiuto attraverso la presa in carico dei bisogni complessi dei pazienti oncologici. La valutazione dello stato nutrizionale è fondamentale in questo senso. AIOM insieme a FNOPI e alle altre società scientifiche ha posto le basi per un percorso che ci vedrà impegnati in futuro, sempre dalla parte dei pazienti”.
La valutazione dei pazienti presso l’ambulatorio multidisciplinare deve essere eseguita dal team con il coinvolgimento di tutti i professionisti per garantire una presa in carico del bisogno nutrizionale, appena formulata la diagnosi in modo da potersi attivare per il raggiungimento degli obiettivi.
