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Il sovraffollamento in pronto soccorso: una scelta consapevole?

Hanno fatto il giro dei giornali di tutta Italia le immagini dell’affollamento record del Cardarelli di Napoli messo in ginocchio, nel venerdì nero di 10 giorni fa, da 172 pazienti stipati nell’area dell’emergenza e del triage. Immagini che fanno il paio con quello del San Camillo che ha raggiunto la cifra record di oltre 300 pazienti in attesa di visita, dimissioni o ricovero nella prima linea di quell’ospedale. Il problema del sovraffollamento dei Pronti soccorsi è infatti un problema strutturale aggravato dalle difficoltà di reclutamento del personale, dalla mancanza di filtri adeguati sul territorio, dalla enorme mole di accessi i impropri a bassa urgenza e, in generale, dall’ingorgo delle attività di ospedali che, per il Ciid, hanno avuto attivare due linee assistenziali (Covid e non Covid) e nei reparti, anche quando alle spalle si hanno quasi mille posti letto (come al Cardarelli) c’è necessità di garantire un maggiore distanziamento nelle stanze di degenza.

UN PROBLEMA ATAVICO

Negli ultimi quarant’anni, infatti, la letteratura ha rilevato un progressivo aumento nell’utilizzo dei servizi sanitari d’emergenza come non mai dalla nascita dell’istituzione del SSN. Ancora oggi lo scopo e le funzioni del pronto soccorso sono ancora non chiare alla popolazione; esso si può definire come una struttura ospedaliera che garantisce l’esecuzione dell’attività diagnostica e terapeutica ai pazienti che accedono in ospedale in situazione di emergenza o urgenza e che richiedono interventi immediati.
Questo concetto, però, sembra ancora poco noto e la popolazione si rivolge ad esso in maniera costante determinando un vero e proprio sovraffollamento, sebbene ad oggi non esista una definizione univoca del termine, tuttavia l’idea generale è quella di eccedenza della domanda di prestazioni richieste rispetto alle risorse disponibili. Comunque, le cause del sovraffollamento sono molteplici, multifattoriali, estrinseche ed intrinseche all’organizzazione del sistema dell’emergenza, primi tra tutti l’impossibilità di ricovero di pazienti nelle unità operative per indisponibilità di posti letto dopo aver terminato la fase di cura nel pronto soccorso e gli accessi inappropriati.

LA LETTERATURA

La letteratura, in particolare, si è focalizzata sul problema delle ”non urgenze” in pronto soccorso. Per ”non urgenze” si intende una categoria di persone piuttosto eterogenea che si reca al pronto soccorso ma che sarebbe potenzialmente rinviabile al medico di base, dal momento che in sede di triage viene ad essa assegnata un codice di priorità basso (alfanumerico oppure codice-colore) e in cui sussiste un’assenza delle compromissioni delle funzioni vitali, del rischio evolutivo di compromissione e della sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo. La non-urgenza al pronto soccorso oggi ha raggiunto dimensioni allarmanti.
Infatti, nonostante la variabilità del range a livello dei diversi Paesi europei e non con sistemi sanitari ad accesso universale si raggiungono delle punte massime del 54% degli accessi dei codici bianchi sul totale negli USA, del 40,9% in Europa e del 40% in Italia.

Possono essere individuate delle ragioni ben precise?
Tra le cause che spingono all’accesso indiscriminato al pronto soccorso figurano:
• la costante disponibilità di risorse in quanto rappresenta per la popolazione non urgente la porta di ingresso al SSN;
• l’accessibilità sulle 24 ore;
• la difficoltà ad usufruire percorsi alternativi;
• la preoccupazione e l’ansia, la necessità percepita su un secondo parere.
Tuttavia, le conseguenze che ne derivano non possono essere che gravi, tra cui:
• le inappropriate permanenze in barella dei pazienti anche diversi giorni e il relativo incremento degli eventi avversi con l’aumento della mortalità a 10 e a 30 giorni;
• l’allungamento dei tempi d’attesa;
• la riduzione della qualità dei servizi;
• la perdita di risorse economiche;
• la riduzione della soddisfazione complessiva del personale;

Tutto ciò si traduce in un’inefficienza insostenibile. Dagli studi emerge che esiste una componente di consapevolezza nell’accesso delle persone con codice di bassa priorità al pronto soccorso per condizioni di non urgenza. Tale consapevolezza nell’inappropriatezza della propria scelta può essere coerentemente motivata con alcune riflessioni quali l’assenza di servizi o percorsi alternativi che forniscano una risposta di qualità ma in maniera facile e in tempi brevi similmente a quello che fa il pronto soccorso senza compromettere il sistema dell’urgenza ed emergenza e fomentare il sovraffollamento.

La letteratura, ancora, fornisce i dati in merito all’accesso in pronto soccorso prevalentemente causato dal traumatismo minore e riconducibile alla disponibilità immediata del servizio di radiologia in regime di urgenza. Infine, per quanto riguarda la gravità e la preoccupazione i valori che emergono in letteratura suggeriscono un’interpretazione strettamente personale dei concetti classici di urgenza ed emergenza così come della valutazione dei parametri vitali. A questo punto sorge spontanea la domanda sul riconoscimento come punto di riferimento del medico di base.

In effetti il medico di base viene individuato quale professionista a cui rivolgere prevalentemente la propria ricerca di cure, ma non esiste ancora una risposta univoca utile a far comprendere le ragioni per cui le persone si rivolgono al pronto soccorso piuttosto che a questa figura più familiare. Anche la valutazione del servizio del pronto soccorso, considerato migliore rispetto ad altre strutture (in merito a qualità delle cure e facilità di ottenere una visita senza appuntamento), è tra le ragioni degli accessi inutili al pronto soccorso. Ancora, tra i motivi si riscontra anche una non conoscenza della popolazione, soprattutto quella non urgente, sulle finalità d’emergenza del pronto soccorso e le modalità di accesso.

LE PROPOSTE

Ecco che alla luce di tali riscontri, la Simeu (Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza) ha offerto nel corso degli anni numerose proposte per fronteggiare e gestire il problema:
• Elaborazione di disposizioni nazionali e regionali sul sovraffollamento con obiettivi per le regioni e per le aziende collegati ad un sistema di incentivazioni/sanzioni;
• Costituzione di gruppi di lavoro tra istituzioni e società scientifiche sul tema del sovraffollamento, a livello nazionale e regionale;
• Definizione di standard omogenei per i tempi massimi di permanenza nei pronto soccorso dal momento della prima valutazione medica (meno di 6 ore per il 95% dei pazienti da dimettere e da ricoverare);
• Rilevamento regolare e trasmissione alle regioni e al Ministero di alcuni indicatori relativi all’affollamento dei pronto soccorso (da rendere pubblici sui siti delle aziende quali i tempi complessivi di permanenza e i tempi di processo);
• Attivazione in ogni azienda e presidio di una funzione centralizzata di gestione della risorsa posti letto (“bed management”); di eventuali unità di pre-ricovero (holding units) e di pre-dimissione (discharge room);
• Elaborazione in ogni azienda sanitaria e ospedaliera e in ogni presidio sede di pronto soccorso di un piano di gestione del sovraffollamento (PGS); così come piani per il massiccio afflusso di feriti (PEIMAF).
Ai posteri il compito di applicare concrete e valide soluzioni per rinnovare e fortificare gli aspetti più fragili della quotidiana sanità.

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