Assistenza infermieristica giornaliera nei pazienti sottoposti al trattamento Ecmo Veno- Venoso

L’assistenza  infermieristica quotidiana per i pazienti ricoverati in terapia intensiva può alterare i parametri vitali, specialmente nei pazienti più critici. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la fattibilità e la sicurezza dell’assistenza infermieristica giornaliera, sui pazienti sottoposti ad ossigenazione della membrana extracorporea veno-venosa (Ecmo V-V), affetti da insufficienza respiratoria grave. L’assistenza infermieristica è stata eseguita seguendo delle fasi ben definite (detersione cutanea ed igiene con salviettine umidificate, mobilizzazione del paziente sul letto antidecubito per il cambio delle lenzuola, cambio della posizione del tubo endotracheale, sostituzione delle medicazioni). 

Abbiamo registrato e analizzato i parametri fisiologici, i valori dei flussi dell’Ecmo, prima e durante l’assistenza ai pazienti allettati, in 5 pazienti per diversi giorni (totale 25 momenti di assistenza); abbiamo valutato gli eventi avversi, come desaturazione, ipertensione, riduzione della saturazione venosa mista di ossigeno, saturazione di ossigeno arterioso e riduzione dei flussi ematici dell’Ecmo. Sono stati registrati il dosaggio degli ipnotici sedativi e gli eventuali boli aggiuntivi. L’assistenza infermieristica quotidiana è stata eseguita nel 92% dei casi  (23/25), con un minimo di due eventi avversi al giorno. L’ipertensione e la tachicardia sono state per lo più registrate all’inizio, mentre la desaturazione, la riduzione della saturazione venosa e dei flussi ematici dell’ECMO sono stati registrati durante la movimentazione del paziente al letto. L’aumento della ventilazione minuto è stato frequente nei pazienti in respiro spontaneo, ed è stato necessario un ulteriore bolo di sedazione prima e/o durante l’assistenza infermieristica.  

L’ASSISTENZA 

L’assistenza infermieristica quotidiana modifica in modo significativo i parametri fisiologici quindi, dovrebbe essere eseguita solo quando i medici sono prontamente disponibili per il trattamento degli eventuali eventi avversi. L’assistenza infermieristica giornaliera ai pazienti critici ricoverati in terapia intensiva cardiochirugica, è un intervento fondamentale per migliorare l’igiene e il comfort dei pazienti, prevenire le infezioni anche di natura iatrogena e valutare l’integrità della pelle. Pochi dati sono disponibili sull’assistenza infermieristica giornaliera ai pazienti ricoverati in terapia intensiva cardiochirurgica, i quali mostrano un aumento temporaneo del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno, durante queste attività quotidiane, soprattutto nei pazienti critici. Nessuno studio fino ad oggi, ha affrontato l’assistenza infermieristica quotidiana nei pazienti con grave insufficienza respiratoria, trattati con l’Ecmo V-V. Questi pazienti sono generalmente ancora più instabili e critici e l’assistenza infermieristica può essere ancora più impegnativa e pericolosa a causa della grave insufficienza respiratoria, delle cannule dell’Ecmo che possono sposizionarsi, della gestione dell’ anticoagulazione e dell’instabilità dei flussi dell’Ecmo. Il nostro reparto ha una buona casistica sui trattamenti con l’ECMO, sia veno-venosi che artero-venosi. In questi ultimi tre anni abbiamo sviluppato un protocollo per l’assistenza infermieristica giornaliera per i pazienti gravemente ipossici trattati con  l’Ecmo v-v.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la fattibilità e la sicurezza delle cure infermieristiche giornaliere, sui   pazienti   sottoposti al trattamento  Ecmo per  le gravi  insufficienze respiratorie.  

LO STUDIO 

Abbiamo condotto uno studio prospettico osservazionale tra Novembre 2016 e Gennaio 2019 nel nostro reparto di terapia intensiva cardiochirurgica dell’ospedale S.G. Moscati di Avellino. Lo studio è stato approvato dal comitato etico della nostra istituzione. La nostra terapia intensiva ha eseguito  circa 10 trattamenti con l’Ecmo v-v nei pazienti con gravi insufficienze respiratorie. In questi tre anni abbiamo sviluppato e perfezionato un protocollo infermieristico giornaliero, specifico per  i pazienti più gravi e critici. L’assistenza infermieristica in questi pazienti può essere eseguita solo se il livello di sedazione è adeguato, i parametri  emodinamici  sono  stabili, i flussi sanguigni dell’Ecmo sono costanti e la saturazione di ossigeno deve essere superiore all’85 per cento. La presenza di medici o di perfusionisti non è necessaria durante l’assistenza infermieristica, ma un intensivista deve essere però eventualmente subito disponibile . Boli di sedazione possono essere somministrati prima o durante l’assistenza. Il protocollo infermieristico è composto da quattro fasi in ordine fisso: 1) detersione con salviettine umidificate, 2) movimentazione del paziente durante il cambio delle lenzuola e l’igiene personale, 3) cambio della posizione del tubo endotracheale (ETT), e 4) sostituzione delle medicazione che deve essere eseguita ogni volta che è necessario.  La mobilizzazione del paziente durante l’assistenza giornaliera, deve essere eseguita  da  almeno 2 o 3 infermieri. L’ordine delle fasi può essere cambiato secondo le esigenze e le emergenze del reparto. L’igiene personale dopo la detersione completa con le salviettine umidificate, prevede la cura della barba negli uomini, l’igiene orale eseguita con spazzolini monouso e colluttori. Durante la mobilizzazione per il cambio delle lenzuola, due infermiere eseguono la manovra  mentre un terzo è responsabile del circuito  e delle cannule dell’Ecmo, e deve evitare sia le trazioni che gli attorcigliamenti del circuito. Tutte le medicazioni per le cannule vengono sostituite almeno ogni 7 giorni o in ogni situazione di sanguinamento o quando è necessario. I siti di incannulazione vengono disinfettati con un disinfettante per  la pelle, clorexidina al 2%. Tutte le cannule vengono fissate alla pelle con due suture. La prevenzione delle piaghe da decubito, dovute al contatto del circuito con la pelle del paziente, sono evitate applicando un film idrocolloide ultrasottile sulla pelle. 

In questo studio, abbiamo osservato 5 pazienti sottoposti all’Ecmo v-v, per diversi giorni, durante la fase dell’assistenza infermieristica quotidiana, per un totale di 25 giorni.  

LE TECNOLOGIE 

Tutti i pazienti erano collegati a un sistema Ecmo della Maquet, costituito da un ossigenatore di polimetilpentene, una pompa centrifuga ed un’unità di riscaldamento. Diversi parametri fisiologici erano continuamente registrati: frequenza cardiaca (Fc), pressione arteriosa sistolica (Sbp), saturazione venosa mista (SvO2), saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2), volume corrente (Tv), frequenza respiratoria (Rr), ventilazione minuto (Mv) e pressione positiva di fine espirazione (Peep). 

Abbiamo raccolto manualmente tutte le modifiche dei flussi sanguigni dell’Ecmo (Bf) durante ogni fase del protocollo infermieristico. Il livello di sedazione è stato valutato prima dell’assistenza, con  l’indice  bispettrale (Bis) nei pazienti curarizzati, oppure con la scala di Ramsay (Rss); è stato annotato anche il dosaggio dei farmaci sedativi e le dosi o boli aggiuntivi richiesti durante l’assistenza infermieristica quotidiana. Tutti i dati sono stati registrati 15 minuti prima dell’inizio delle cure infermieristiche fino a fine procedura; i parametri vitali sono stati presi dai monitor elettrici presenti in terapia intensiva cardiochirugica (t.i.cch), ogni minuto. Sono stati considerati eventi avversi ogni valore diverso dal normale, registrato, della durata superiore ai due minuti.  

EVENTI AVVERSI 

Gli eventi avversi sono stati: 

• desaturazione: riduzione della SpO2 uguale o superiore a 3 punti  percentuali; 

• ipertensione : aumento della pressione sanguigna sistolica superiore al 15% del valore basale; 

• riduzione SvO2 : riduzione di SvO2 maggiore di 3 punti  percentuali  rispetto al  valore basale; 

• tachicardia: innalzamento della frequenza cardiaca superiore al 15% rispetto al valore basale; 

• riduzione del BF: riduzione del BF superiore al 15% rispetto al valore basale. 

Nei pazienti con ventilazione meccanica assistita, abbiamo registrato alterazioni del pattern respiratorio come segue: tachipnea: aumento della frequenza respiratoria superiore al 30% del valore basale. Riduzione Tv superiore al 25% rispetto al valore basale, aumento Tv superiore al 25% rispetto al valore basale. Aumento Mv maggiore del 25% rispetto al valore basale. Ogni evento avverso è stato considerato superato quando il parametro vitale era ritornato al suo valore normale.  

RISULTATI 

Tutti i pazienti hanno sofferto di grave ipossiemie residuate dopo gli episodi di shock cardiogeno, supportati dall’ECMO v-v femoro-femorale e 2 con la configurazione femoro-giugulare. I valori medi di BF e RPM sono stati: 3,1+-1  e 2532+-464L/min, rispettivamente. 

L’assistenza infermieristica giornaliera globalmente è durata 58minuti (46-65min); la detersione con le salviettine umidificate e la mobilizzazione sono stati i passaggi più lunghi, in media 14minuti ciascuno (10-18 e 11-16, rispettivamente), mentre il cambio della posizione del tubo endotracheale e il cambio delle medicazioni sono stati rispettivamente di 6 (5-8) e 12 (10-16) minuti. Il tempo di assistenza infermieristica totale è stato più lungo della somma dei singoli passaggi perchè ha incluso anche le pause in cui, ad esempio, gli infermieri hanno chiamato i medici per la somministrazione dei boli aggiuntivi di sedazione. Tutti gli episodi di assistenza sono iniziati con la detersione con le salviettine umidificate, eccetto in un caso, e sono stati seguiti da mobilizzazione dei pazienti per il cambio delle lenzuola. In tutti gli episodi di assistenza infermieristica, ne abbiamo registrato almeno 2 di eventi avversi per ogni episodio di assistenza (sono stati non considerati gli eventi avversi respiratori). Durante l’assistenza abbiamo osservato una significativa riduzione del BF (-29%), SvO2 (-8,6%) e SpO2 (-6,2%) e un aumento significativo di HR (18%) e SBP (31%). 

La desaturazione arteriosa di ossigeno e l’ipertensione arteriosa sistemica sono stati gli eventi avversi più registrati e comuni. Nei pazienti assistiti dal ventilatore meccanico, abbiamo analizzato      le modifiche del pattern respiratorio durante l’assistenza infermieristica. I parametri del ventilatore non sono stati registrati  in due momenti dell’assistenza a causa di problemi tecnici. Abbiamo osservato 25 aumenti significativi nella ventilazione minuto (+62%): in 17 casi, abbiamo registrato un aumento della frequenza respiratoria e del volume corrente, mentre in 4 volte l’aumento della ventilazione minuto è stata dovuta all’aumento della frequenza respiratoria con un volume corrente costante. Considerando gli eventi avversi respiratori, abbiamo osservato un totale di 1213 eventi avversi, 70 in pazienti in respiro spontaneo e 53 in pazienti in ventilazione meccanica controllata. La fase di assistenza con il tasso più alto di eventi avversi, è stata quella relativa alla mobilizzazione dei pazienti  per il cambio delle lenzuola. La detersione con le salviettine umidificata , di solito veniva eseguito all’inizio dell’assistenza infermieristica, ed è stata associata al più alto tasso di eventi ipertensivi. Non sono stati registrati eventi avversi durante i cambi delle medicazioni. La mobilizzazione dei pazienti spesso ha causato anche una significativa riduzione del BF che ha portato alla riduzione della SvO2 e desaturazione arteriosa. L’aumento della ventilazione minuto è stata osservata principalmente durante la detersione con  le salviettine umidificate e durante la mobilizzazione.  

GESTIONE DELLA SEDAZIONE 

Quattordici boli di sedativi sono stati somministrati prima dell’assistenza infermieristica. Sono stati somministrati anche altri 17 boli di sedativi quando ritenuti utili dai medici. In 8 momenti di assistenza infermieristica, boli di sedazione sono stati somministrati prima e durante le cure infermieristiche. In 6 momenti di assistenza, ulteriori boli di sedazione sono stati somministrati solo prima e in 4 solo durante la fase di assistenza infermieristica.  

DISCUSSIONE 

L’assistenza infermieristica quotidiana è stata eseguita nel 92% dei casi, con un minimo di due eventi avversi per episodio ed è stata associata ad ipertensione e tachicardia, per lo più all’inizio dell’assistenza; mentre la desaturazione, diminuzione della SvO2 e dei BF sono stati riscontrati durante la mobilizzazione dei pazienti. Nei pazienti in respiro spontaneo, l’aumento della ventilazione minuto è stata frequente. E’ stato necessario un bolo aggiuntivo di sedativi prima e durante l’assistenza nella maggior parte dei casi. La diminuzione dei flussi sanguigni dell’Ecmo è stata associata a desaturazione e/o riduzione della SvO2. 

L’assistenza infermieristica giornaliera è un’attività essenziale nella cura dei pazienti, migliora il comfort del paziente, può ridurre l’incidenza delle infezioni iatrogene ed è fondamentale per valutare e preservare l’integrità della pelle, specialmente nelle aree cutanee nascoste come la parte posteriore. E’ necessaria anche per valutare, nei pazienti critici sottoposti all’Ecmo, le eventuali emorragie relative agli accessi vascolari, ma a causa delle condizioni estremamente critiche di questi pazienti, è più difficile eseguirla e richiede personale addestrato  e preparato. Nella nostra casistica, si sono registrati diversi eventi avversi che hanno richiesto l’intervento di un medico, durante ogni momento di assistenza quotidiana. La prima fase, quella della detersione, è stato associato spesso a ipertensione e tachicardia,  probabilmente dovute ad un inadeguato livello di sedazione. Lo stato di sedazione prima dell’assistenza infermieristica quotidiana dovrebbe essere attentamente valutato e se è il caso dovrebbe essere anche approfondito. Infatti nei pazienti sottoposto all’assistenza con il trattamento Ecmo, un inadeguato piano di sedazione può portare anche ad un aumento del consumo di ossigeno, aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca e successiva desaturazione arteriosa. Nei pazienti in respiro spontaneo, la mobilizzazione e il dolore possono aumentare il lavoro respiratorio e causano aumento critico della ventilazione minuto. L’Ecmo v-v migliora l’ossigenazione arteriosa attraverso l’aumento della saturazione venosa mista; quindi, flussi dell’Ecmo, SvO2 e SpO2 sono strettamente correlati. Nel nostro studio i pazienti erano assistiti da Ecmo mediante pompe centrifughe con un numero costante di giri per minuto (Rpm), i flussi potevano cambiare durante l’assistenza infermieristica, in particolare, una riduzione del Bf è stato spesso registrato durante la mobilizzazione del paziente. La variabilità di questi cambiamenti può dipendere dallo stato di riempimento dei pazienti. Un più alto flusso sanguigno (cioè 4-5 L/min) di solito richiedeva uno stato di volume più alto per garantire un adeguato drenaggio venoso senza emolisi; quindi i pazienti con un flusso sanguigno più elevato, hanno avuto minor episodi di variazione dei flussi dell’Ecmo e, di conseguenza, minore desaturazione e riduzione della SvO2. Secondo i risultati di questo studio, relativi alla nostra assistenza infermieristica ai pazienti in ECMO, il nostro protocollo ha subito dei cambiamenti, in particolare, per evitare la riduzione dei flussi sanguigni, la mobilizzazione viene eseguita con dei limitati decubiti laterali che sembrano ridurre le alterazioni dei flussi sanguigni.  

CONCLUSIONI 

L’assistenza infermieristica giornaliera ai pazienti sottoposti al trattamento con l’ECMO v-v, può determinare delle significative variazioni dei parametri fisiologici dei pazienti. La tachicardia, l’ipertensione e la riduzione dell’ossigenazione sono stati comunemente riscontrati, e il livello di sedazione dovrebbe essere attentamente valutato prima e/o durante l’assistenza infermieristica. Inoltre, nei pazienti in respiro spontaneo, la ventilazione minuto può significativamente aumentare. Il nostro suggerimento è che  l’assistenza infermieristica giornaliera dovrebbe essere eseguita solo quando il personale medico è presente o è facilmente disponibile, per poter regolare il piano di sedazione, il ventilatore, i flussi dell’Ecmo e per poter trattare le modifiche significative dei parametri vitali.