Antibiotico-resistenza: la pandemia dei prossimi anni. Il nuovo protocollo dell’Istituto Superiore di Sanità.

L’Istituto superiore di Sanità (Iss) ha messo a punto il nuovo protocollo per la sorveglianza dell’antibiotico- resistenza (Ar). Il nuovo documento segue le indicazioni e le esigenze del Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (Pncar) e ricalca quelle proposte dalla sorveglianza europea (Ears-Net).

Le novità rispetto alla versione precedente riguardano:
• L’aggiornamento delle fonti bibliografiche e alcune informazioni di contesto;
• Il controllo di qualità esterno è organizzato e distribuito dalla Technical University of Denmark (in collaborazione con il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie);
• L’aggiornamento della lista dei requisiti minimi che i laboratori diagnostici devono possedere;
• L’aggiunta di nuovi antibiotici da saggiare per le diverse specie batteriche (cefepime e fosfomicina (i.v) per Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae e ceftarolina per Staphylococcus aureus;
• L’aggiunta della variabile “data di ricovero” nel tracciato record da inserire laddove disponibile.

Gli Obiettivi
Il nuovo protocollo si focalizza sugli obiettivi, i metodi e le modalità di rilevazione dei dati del sistema di sorveglianza AR-ISS, seguendo le indicazioni ed esigenze del Pncar. Riguardo la scelta dei patogeni e della tipologia dei campioni clinici, il protocollo ricalca quello proposto dalla sorveglianza europea Ears-Net per facilitare la trasmissione dei dati all’Ecdc e la comparazione a livello europeo.

L’obiettivo generale della sorveglianza Ar-Iss è quello di descrivere le caratteristiche epidemiologiche (andamenti temporali, differenze geografiche, differenze per gruppi di popolazione) dell’antibiotico-resistenza in un gruppo selezionato di specie batteriche isolate da infezioni di rilevanza clinica (batteriemie e meningiti), che rappresentano sia infezioni associate all’assistenza sanitaria che infezioni acquisite in ambito comunitario. Tali dati sono essenziali per sostenere le azioni di contrasto all’antibiotico-resistenza e monitorare nel tempo il loro impatto.

Nello specifico il nuovo protocollo di sorveglianza si propone di:

• Rilevare i dati di sensibilità agli antibiotici e monitorarne l’andamento temporale e geografico, a livello nazionale e regionale, relativamente ai ceppi di otto specie batteriche (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii group, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), responsabili di infezioni invasive (batteriemie e meningiti), isolati da sangue o liquor dai laboratori partecipanti alla rete. Per ogni microrganismo l’attenzione è posta prevalentemente sugli antibiotici o classi di antibiotici particolarmente importanti in terapia perché di prima scelta nei confronti del patogeno, o significativi dal punto di vista epidemiologico per monitorare l’andamento dell’antibiotico-resistenza;
• Descrivere la frequenza dei patogeni segnalati nei laboratori AR-ISS, per regione, fascia di età, sesso e tipo di reparto di degenza dei pazienti.
• Stimare l’incidenza degli eventi sorvegliati e valutarne la rappresentatività mediante la raccolta dei dati relativi ai denominatori (numero di set di emocolture analizzati da ciascun laboratorio, numero di letti e giornate di degenza per ciascuna struttura ospedaliera afferente al laboratorio);
• Rispondere al debito informativo verso l’Unione Europea (UE), con il trasferimento annuale dei dati al sistema di sorveglianza Tessy (The European surveillance system) dell’Ecdc;
• Fornire il supporto per studi ad hoc di approfondimento genotipico a valenza sia europea (studi coordinati da Ecdc/Technical University of Denmark – Dtu) sia nazionale, su isolati con caratteristiche di antibiotico-resistenza di particolare interesse per la sanità pubblica;
• Descrivere i dati e diffondere i risultati, al fine di ampliare la conoscenza della problematica relativa all’ABR e fornire un ritorno di informazione ai laboratori stessi, alla comunità scientifica, alle autorità di sanità pubblica e a tutti gli altri stakeholders.

Le Criticità
Nonostante la disponibilità di dati per il monitoraggio dell’antibiotico-resistenza a livello nazionale ed europeo non mancano comunque alcune criticità il cui superamento potrebbe portare a un miglioramento della sorveglianza dell’antibiotico-resistenza:

• La volontarietà della sorveglianza, per cui i laboratori partecipanti non hanno un riconoscimento istituzionale;
• La rappresentatività geografica sub-ottimale, dal momento che non tutte le regioni sono adeguatamente rappresentate nella sorveglianza;
• La limitata rappresentatività di popolazione dal momento che i dati riguardano soprattutto pazienti ospedalizzati.
• La qualità dei dati riguardanti strutture territoriali o ambulatori e la loro rappresentatività non nota.

Alcune regioni hanno attivato reti di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza che coinvolgono tutti o una elevata percentuale dei laboratori ospedalieri della regione stessa e possono quindi fornire dati di popolazione utili a promuovere il monitoraggio e le azioni di contrasto a livello locale. I dati delle sorveglianze di cinque regioni (Campania, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Toscana, Sicilia) sono pubblicati in rapporti disponibili online. I protocolli di sorveglianza seguiti da queste regioni sono per lo più sovrapponibili al protocollo AR-ISS con la possibilità, quindi, di confronto con i dati nazionali e la possibilità di integrare queste sorveglianze regionali in quella nazionale. Sorveglianze regionali sono presenti anche in altre regioni (Liguria, Lombardia) sebbene i dati pubblicati on line si discostino in parte da quelli richiesti dalla sorveglianza nazionale o non siano resi pubblici.

Gli Sviluppi futuri
Con la messa a punto del nuovo protocollo l’ISS traccia anche a grandi linee alcuni dei possibili sviluppi della sorveglianza nei prossimi anni tra cui:

• Il miglioramento della tempestività della trasmissione dei dati dai laboratori al coordinamento nazionale favorendo lo sviluppo tecnologico con sistemi di trasmissione automatica dei dati raccolti dai laboratori stessi;
• La progressiva introduzione nella sorveglianza di tutti i laboratori ospedalieri, per consentire la disponibilità di dati a tutti i livelli (locale, regionale e nazionale). La copertura totale nazionale è l’obiettivo che il PNCAR ha identificato come obiettivo a lungo termine della sorveglianza anche aggregando i dati delle sorveglianze di popolazione già in atto in alcune regioni Italiane;
• L’estensione della sorveglianza a campioni diversi da quelli previsti dal presente protocollo (esempio: urinocolture, anche seguendo il protocollo della sorveglianza GLASS dell’OMS) e a specie batteriche e microbiche diverse, se di interesse per il monitoraggio dell’antibiotico-resistenza;
• La valutazione della possibilità di estendere la sorveglianza in ambito territoriale, es. strutture residenziali socio-sanitarie e socio-assistenziali, soprattutto per campioni diversi dalle emocolture; e. valutazione della possibile estensione del tracciato dei dati raccolti integrando dati clinici dei pazienti utilizzando database già disponibili ed automatizzati, quali le schede di dimissione ospedaliera (Sdo).